以往對於巨大的垂體腺瘤（直徑大於4釐米）往往採取開顱手術，原因是因為鼻腔狹小，視野受限，操作空間有限，無法在直視下切除腫瘤的全部，而腫瘤殘留太多容易造成術後出血，往往需要再次開顱手術，危險大，死亡率高。但開顱手術同樣也面臨的手術創傷大，風險大，恢復慢等缺點，不但醫生不願意冒風險，患者也不容易接受。
隨著醫療技術的提高和手術相關器械的進步，尤其是近幾十年神經內鏡的發展，隨著神經內鏡下垂體瘤手術的技術逐步成熟，巨大的垂體腺瘤經鼻手術變得越來越安全，效果越來越好，在成功完成幾百例神經內鏡下經鼻垂體瘤切除手術後，我近幾年遇到了一部分巨大垂體瘤經鼻手術成功的經驗，大家分享一下。
1本組均選取病例均為巨大垂體腺瘤（直徑大於4釐米）患者，男女均有，年齡35～64歲。臨床表現均為頭痛，視力下降；腫瘤最大徑線（4.2釐米-5.8釐米）；所有患者腫瘤均累及鞍內、鞍上，並向三腦室內膨脹性生長。
2手術方法患者全身麻醉，仰臥位，頭部略後仰，所有患者術前行腰穿置管引流，常規消毒面部和鼻腔，神經內鏡下沿中鼻甲和鼻中隔間入路，用0.01%去甲腎上腺素鹽水棉片擴張手術通道，顯露蝶竇開口，先做帶蒂的鼻中隔粘膜瓣備用，顯露蝶竇前下壁,用磨鑽擴大蝶竇口,磨除蝶竇間隔,辨認和顯露蝶竇內的兩側頸內動脈隆起,完整地顯露鞍底，用磨鑽開啟鞍底,根據腫瘤大小決定鞍底開放的範圍，部分巨大腺瘤可以根據腫瘤範圍適當擴大並磨除部分蝶骨平臺。切開硬膜,取出部分腫瘤做病理檢查後，內鏡下利用不同角度和口徑的吸引器分塊吸除腫瘤，當瘤腔足夠大時,內鏡進入鞍內、鞍上甚至三腦室內，在內鏡直視下切除殘餘腫瘤，術中儘量用吸引器輕輕吸除腫瘤，避免刮匙用力刮除以保護殘留的垂體組織，腫瘤切除後,瘤腔直接與三腦室以及側腦室連通，腦室內儘量避免充填止血材料,取人工硬膜和大塊自體脂肪填塞鞍內，肌肉筋膜或者中鼻甲粘膜瓣封閉鞍底硬膜，然後用事先備好的帶蒂鼻中隔粘膜瓣修補鞍底，蝶竇內填塞脂肪，最後利用碘仿紗條壓迫填塞。
3結果除一例患者外，其餘患者腫瘤均得以全部切除，術後症狀均明顯好轉，除一例術後出血患者，其餘患者視力減退者均有不同程度的改善。術後均有不同程度的一過性尿量增多，給予垂體後葉素治療後好轉，出院時尿量均達到正常。術後持續腰蛛網膜下腔引流，未發生腦嵴液鼻漏和顱內感染，複查未見腫瘤復發，本組無手術死亡病例。
4.討論神經內鏡下經單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤對鞍區結構顯露良好， 腫瘤全切率高， 手術創傷小，併發症少， 病人術後恢復快， 是切除垂體瘤的理想術式。與傳統的經鼻蝶手術相比，該術式同樣存在操作空間有限， 顯微器械使用不便、內鏡鏡頭易汙染等不足， 要求術者擁有紮實的內鏡解剖知識和嫻熟的手術技巧，只有在熟練掌握經蝶入路解剖及操作技術的前提下，才能充分發揮神經內鏡在經蝶手術中的優勢，達到微創手術的滿意效果。針對突入三腦室內的巨大垂體腺瘤手術，有如下幾條體會：1.腫瘤雖然體積巨大，突入三腦室內，但侵襲性不強，一般海綿竇壁相對完整，容易完全切除。2.容易侵入三腦室內的垂體瘤一般質地較軟，容易用吸引器逐步吸除，比較容易切除。3.腫瘤雖然侵入三腦室，但一般和三腦室壁粘連較輕，切除過程中不會對三腦室壁造成損傷。4.術前通過行腰穿置管引流，可以減少術中因鞍隔過早下降造成的手術困難，或者切開鞍隔，釋放部分腦嵴液後，有利於進一步切除突破鞍隔孔向上發展的腫瘤。5.由於術腔直接和腦室溝通，術後腦嵴液漏發生機率較大，需要術中仔細分層修補鞍底，帶蒂鼻中隔粘膜瓣是重要的顱底修補材料。
總之，如果手術醫生有幾百例的神經內鏡下垂體瘤切除手術經驗，尤其是掌握了雙人四手的操作經驗後，和患者充分溝通後，可以考慮經鼻腔手術，儘管與較小的垂體瘤相比，手術風險明顯增大，但與開顱手術相比，仍有微創的優勢，術後恢復快，併發症少。
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