一、概述
1、顯微鏡下多血管炎（microscopicpolyangiitis，MPA）是一種主要累及小血管的系統性壞死性血管炎，可侵犯腎臟、面板和肺等臟器的小動脈、微動脈、毛細血管和微小靜脈。常表現為壞死性腎小球腎炎和肺毛細血管炎。因其主要累及包括靜脈在內的小血管，故觀多稱為MPA。
2、1990年的美國風溼病學會(ACR)血管炎的分類標準並未將MPA單獨列出，因此既往MPA大多歸屬於結節性多動脈炎，極少數歸屬於韋格納肉芽腫病(WG)。
3、目前認為MPA為一獨立的系統性壞死性血管炎，很少或無免疫複合物沉積，常見壞死性腎小球腎炎以及肺的毛細血管炎。1993年ChapelHill會議將MPA定義為一種主要累及小血管（如毛細血管、微小靜脈或微小動脈）無免疫複合物沉積的壞死性血管炎。
4、結節性多動脈炎(PAN)和MPA的區別在於，前者缺乏小血管的血管炎，包括微小動脈、毛細血管和微小靜脈。
5、本病男性多見，男女比約2:1，多在50-60歲發病，國外發病率為(1-3)/10萬人，我國的發病率尚不清楚。
二、病因和發病機制
MPA病因未明，有人認為ANCA可能直接或間接造成血管損傷。還有人認為MPA與細胞巨化病毒及細菌感染有關。
三、病理
1、 肺部：主要為毛細血管炎，瀰漫性肺泡出血，肺泡間隔及間質有中性粒細胞浸潤，可見到核塵，肺間質有紅細胞。小血管內血栓形成和纖維素樣壞死性毛細血管炎少見。
2、腎臟：節段性、血栓性、壞死性腎小球腎炎，腎小球和肺泡間隔免疫複合物稀少或隱性。
3、 血管炎也可以見於面板和其他臟器。
四、臨床表現
任何年齡均可患病，但以40-50歲最常見，發病率為（1-3）/10萬人，男性發病率略高於女性，男：女為1~1.8:1．發病急緩不一。MPA可呈急性起病，表現為快速進展性腎小球腎炎和肺出血，有些也可非常隱匿起病數年，以間斷紫癜、輕度腎臟損害、間歇的咯血等為表現。典型病例多具有面板―肺―腎的臨床表現。
1、全身症狀：
可有發熱、乏力、厭食、關節痛和體質量減輕。
2、面板表現：
可出現各種皮疹，以紫癜及可觸及的充血性斑丘疹多見。還可有網狀青斑、面板潰瘍波膚壞死、壞疽以及肢端缺血、壞死性結節、蕁麻疹，血管炎相關的蕁麻疹常持續24h以上。（30％的患者可出現腎-面板血管炎綜合徵：典型的面板表現為紅斑、斑丘疹、紅色痛性結節，溼疹和蕁麻疹等。）
3、腎臟損害：
是本病最常見的臨床表現，多數患者出現蛋白尿、血尿、各種管型、水腫和腎性高血壓等，部分患者出現腎功能不全，可進行性惡化致腎功能衰竭。但是極少數患者可無腎臟病變。
4、肺部損害：
（1）為僅次於腎臟的最易受累的臟器，有一半的患者有肺部損害發生肺泡壁毛細血管炎，12％-29％的患者有瀰漫性肺泡出血。
（2）臨床表現為哮喘、咳嗽、咯血或咳血痰，查體可見呼吸窘迫，肺部可聞及簟Ｓ捎諉致緣姆渭渲矢謀浜脫字⑾赴姆尾拷螅l/3的患者出現咳嗽、咯血、貧血，大量的肺出血導致呼吸困難，甚至死亡。部分患者可在瀰漫性肺泡出血的基礎上出現肺間質纖維化。
5、神經系統：
部分患者有神經系統損害的症狀，出現多發性單神經炎或多神經病，還可有中樞神經系統受累，常表現為癲癇發作。
6、消化系統：
消化道也可被累及，表現為消化道出血、胰腺炎以及由腸道缺血引起的腹痛，嚴重者可出現穿孔等，這是由於胃腸道的小血管炎和血栓形成造成缺血所致。
7、心血管系統：
部分患者還有胸痛和心力衰竭症狀，臨床可見高血壓、心肌梗死以及心包炎。
8、其他：
部分患者也有耳鼻喉的表現，如鼻竇炎，此時較易與WG相混淆。少數患者還可有關節炎、關節痛和睪丸炎所致的睪丸痛。眼部症狀包括眼部紅腫和疼痛以及視力下降，眼科檢查表現為視網膜出血、鞏膜炎以及色素膜炎。
五、實驗室檢查
1、常規檢查：反映急性期炎症的指標如紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)升高，部分患者有貧血、白細胞和血小板增多。累及腎臟時出現蛋白尿、鏡下血尿和紅細胞管型，血清肌酐和尿素氮水平升高。
2、抗中性粒細胞胞質抗體(ANCA):
（1）約80％的MPA患者ANCA陽性，是MPA的重要診斷依據，也是監測病情活動和預測復發的重要血清學指標，其滴度通常與血管炎的活動度有關。其中約60％抗原是髓過氧化物酶(MPO)-ANCA（核周型-ANCA）陽性，肺受累者常有此抗體，另有約40％的患者為抗蛋白酶-3(PR3)-ANCA(胞質型-ANCA)陽性。
（2）約40％的患者可查到抗心磷脂抗體(ACI)，少部分患者抗核抗體、類風溼因子(RF)陽性。
3、影像學改變：
胸部X線檢查在早期可發現無特徵性肺部浸潤影或小泡狀浸潤影、雙側不規則的結節片狀陰影，肺空洞少見，可見繼發於肺泡毛細血管炎和肺出血的瀰漫性肺實質浸潤影。中晚期可出現肺間質纖維化。
4、活組織檢查病理：病變累及腎臟、面板、肺和胃腸道，
（1）病理特徵為：小血管的節段性纖維素樣壞死，無壞死性肉芽腫性炎，在小動脈、微動脈、毛細血管和靜脈壁上，有多核白細胞和單核細胞的浸潤，可有血栓形成。在毛細血管後微靜脈可見白細胞破碎性血管炎。
（2）腎臟病理特徵為腎小球毛細血管叢節段性纖維素樣壞死、血栓形成和新月體形成，壞死節段內和周匍偶見大量嗜中性粒細胞浸潤。
免疫學檢查無或僅有稀疏的免疫球蛋白沉積，極少有免疫複合物沉積，這具有重要的診斷意義。
（3）肺組織活檢示肺毛細血管炎、纖維化，無或極少免疫複合物沉積。
（4）肌肉和腓腸神經活檢可見小到中等動脈的壞死性血管炎。
六、診斷
1、本病診斷尚無統一標準，如出現系統性損害並有肺部受累、腎臟受累及出現可觸及的紫癜應考慮MPA的診斷，尤其是還有MPO-ANCA陽性者。腎活檢及面板或其他內臟活檢有利於MPA的診斷。部分患者需除外感染性心內膜炎。確定診斷之前，需與PAN和WC相鑑別。
2、以下情況有助於MPA的診斷：
①中老年，以男性多見；
②具有上述起病的前驅症狀；
③腎臟損害表現：蛋白尿、血尿或（及）急進性腎功能不全等；
④伴有肺部或肺腎綜合徵的臨床表現（肺腎綜合徵表現：蛋白尿、血尿、急性腎功能衰竭和肺出血等）；
⑤伴有胃腸道、心臟、眼、耳、關節等全身各器官受累表現；
⑥pANCA陽性；
⑦腎、肺活檢有助於診斷。
七、鑑別診斷
1、結節性多動脈炎（PAN）:
本病主要累及中型和（或）小型動脈，無毛細血管、小靜脈及微動脈累及，是一種壞死性血管炎，極少有肉芽腫；腎損害為腎血管炎、腎梗死和微動脈瘤，無急進性腎炎，無肺出血。周圍神經疾患多見(50％-80％)．約20％-30％有面板損害，表現為痛性紅斑性皮下結節，沿動脈成群出現。ANCA較少陽性；
2、變應性肉芽腫性血管炎（CSS）：
本病是累及小、中型血管的系統性血管炎，有血管外肉芽腫形成及高嗜酸細胞血癥，患者常表現為變應性鼻炎、鼻息肉及哮喘，可侵犯肺及腎臟，出現相應症狀，可有ANCA陽性，但以核周型-ANCA陽性為多。
3、WG:
本病為壞死性肉芽腫性血管炎，病變累及小動脈、靜脈及毛細血管，偶可累及大動脈，臨床表現為上、下呼吸道的壞死性肉芽腫、全身壞死性血管炎和腎小球腎炎，嚴重者發生肺出血―腎炎綜合徵，胞質型-ANCA陽性(活動期陽性率達88％-96％)。
4、肺出血一腎炎綜合徵（Goodpasture's syndrome）：
以肺出血和急進性腎炎為特徵，抗腎小球基底膜抗體陽性，腎病理可見基底膜有明顯免疫複合物沉積。5.5狼瘡腎炎：具有典型系統性紅斑狼瘡表現，加上蛋白尿即可診斷，腎活檢見大量各種免疫複合物沉著，可與MPA鑑別。
八、治療方案及原則
治療可分3個階段：誘導期、維持緩解期和治療復發。
1、誘導期和維持緩解期的治療
（1）糖皮質激素：
潑尼鬆（龍）1mg?kg-1?d-1，晨頓服或分次服用，一般服用4～8周後減量，等病情緩解後以維持量治療，維持量有個體差異。建議小劑量潑尼鬆（龍）(10-20mg/d)維持2年或更長。對於重症患者和腎功能進行性惡化的患者，可採用甲潑尼龍衝擊治療，每次0.5-1.0g靜脈滴注，每日或隔日1次，3次為1個療程，1周後視病情需要可重複。激素治療期間注意防治不良反應。不宜單用潑尼鬆治療，因緩解率下降，複發率升高。
（2）環磷醯胺：
可採用口服，劑量一般2-3mg?kg-1?d-1，持續l2周。亦可採用環磷醯胺靜脈衝擊療法，劑量0.5-1g/m2體表面積，每月1次，連續6個月，嚴重者用藥間隔可縮短為2-3周，以後每3個月1次，至病情穩定1-2年（或更長時間）可停藥觀察。口服不良反應高於衝擊治療。用藥期問需監測血常規和肝功能、腎功能。
（3）硫唑嘌呤：
由於環磷醯胺長期使用不良反應多，誘導治療一旦達到緩解（通常4-6個月後）也可以改用硫唑嘌呤，1―2mg?kg-1?d-1口服，維持至少1年。應注意不良反應。
（4）黴酚酸酯：1.0-1.5g/d，用於維持緩解期和治療復發的MPA，有一定療效，但資料較少，且停藥可能引起復發。
（5）甲氨蝶呤：有報告甲氨蝶呤5-25mg，每週1次，口服或靜脈注射治療有效，應注意不良反應。
（6）丙種球蛋白：
採用大劑量靜脈丙種球蛋白(IVIC)0.4g?kg-1d-1，3～5d為1個療程，部分患者有效。在合併感染、體弱、病重等原因導致無法使用糖皮質激素和細胞毒藥物時可單用或合用。
（7）血漿置換：
對於就診時即已需透析的患者可能有益。由於目前資料尚不充分，應用血漿置換主要根據臨床經驗，需要謹慎權衡血漿置換可能帶來的風險（如深靜脈置管相關併發症、感染等）與其潛在獲益之間利弊。當同時出現抗腎小球基底膜抗體，存在嚴重肺泡出血者或病程急性期存在嚴重腎臟病變時可考慮血漿置換。
（8）生物製劑：
針對腫瘤壞死因子(TNF)-α、CD20等的單克隆抗體，主要應用於難治性患者或經常規治療多次復發患者，部分患者取得較好療效，但最終療效還需要更多的臨床資料證實。
2、暴發性MPA治療
此時可出現肺一腎功能衰竭，常有肺泡大量出血和腎功能急驟惡化，可予以甲潑尼龍和環磷醯胺聯合衝擊治療，以及支援對症治療的同時採用血漿置換療法。每次置換血漿2-4L．每天1次，連續數日後依情況改為隔日或數日1次。該療法對部分患者有效，不良反應有出血、感染等。血漿置換對肌酐、尿素氮等小分子毒素清除效果差，如患者血肌酐明顯升高宜聯合血液透析治療。
3、透析和腎移植
少數進入終末期腎功能衰竭者，需要依賴維持性透析或進行腎移植，腎移植後仍有很少數患者會復發，復發後仍可用糖皮質激素和免疫抑制劑治療。
4、其他
對有腎損害的患者應嚴格將血壓控制在正常範圍內，推薦使用血管緊張索轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。
九、預後
經治療90％的MPA患者能得到改善，75％的患者能完全緩解，約30％的患者在1-2年後復發。本病治療後的2、5年生存率大約為75％、74％。與PAN相似，本病的主要死亡原因是不能控制的病情活動、腎功能衰竭和繼發感染以及肺臟受累。疾病過程中應密切監測ESR水平MPA中ANCA的滴度與病情活動相關性較差。
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