甲狀腺癌是常見的頭頸部惡性腫瘤。它的發生率佔全部惡性腫瘤的1％-4.42％，其中約90 ％以上為分化型甲狀腺癌。由於甲狀腺癌術前診斷困難，各地醫院的診斷及治療水平存在差異，使甲狀腺癌再手術的病例有所增加，進行回顧總結。目的在於探討再次手術治療的原因及對策。
一般資料
本組男22例，女12例，平均年齡41.2(25-69)歲。26例有1次手術史，8例有2次或2次以上手術史。3例首次手術在我院做，31例在其他醫院做。27例為乳頭狀腺癌，6例為濾泡狀癌，1例為髓樣癌。
1、臨床特點
21例再次手術的原因為將甲狀腺癌誤診為甲狀腺良性病變，手術切除範圍不夠，其中診斷為甲狀腺腺瘤14例，首次手術行腺瘤切除或腺葉部分切除;診斷為結節性甲狀腺腫6例，首次手術行腫塊切除及腺葉部分切除術;診斷為甲亢1例，首次手術行雙側腺葉部分切除術。再次術後病理證實皆為甲狀腺癌。以上病例僅3例行術中快速冰凍檢查，結果為陰性。
8例再次手術的原因為首次手術方法不當，僅行一側甲狀腺腺葉部分切除術，術後病理切片切緣有癌細胞殘留，以上病例均於術後10天-2月內再次手術治療。再次手術發現殘癌率85.23％(29/34)。5例為甲狀腺癌術後1-4年內復發，行再次手術根治，2例與甲狀腺癌有多中心病變有關，3例與頸淋巴清掃不徹底有關。
治療及結果
手術方式：行甲狀腺腺葉及峽部切除11例，行甲狀腺次全切除4例，甲狀腺次全切除+頸淋巴清掃術15例(同側12例，雙側3例)，行甲狀腺全切除+同側頸淋巴清掃術4例，術後常規服用甲狀腺腺素片。術後手術併發症：1例出現暫時性喉返神經麻痺(單側)(2.9％)，1例出現永久性喉返神經麻痺(單側)(2.9％)，2例出現暫時性低鈣血癥(5.9％)， 1例出現術後出血，再次術後隨訪27例，5年生存率為85.19％(23/27)。其中3例於再次術後28-40月死於肺轉移，1例於再次術後43月死於骨轉移。
討論
1、甲狀腺癌再次手術治療的原因
本組按良性甲狀腺腫瘤行甲狀腺腫塊切除術或患側甲狀腺部分切除術21例，佔61.76％，所以將甲狀腺癌誤診為良性病變是造成甲狀腺癌再次手術治療的主要原因。作者認為：
(1)術者對甲狀腺癌的認識不夠，首次手術中未進行快速冰凍病理檢查，或無條件進行快速病檢，滿足於根據經驗對甲狀腺結節性質的判斷。而導致首次手術時診斷錯誤，手術方式選擇不當。一些傳統觀念的誤區也會造成誤診。通常認為，甲狀腺多髮結節、甲狀腺腺瘤及甲狀腺囊腫為良性病變。已有文獻報道甲狀腺多髮結節及甲狀腺腺瘤也可癌變。
(2)首次手術中雖行快速冰凍病理檢查，但由於取材方法不當或對冰凍病理檢查認識不足，依據冰凍病理檢查結果未發現癌組織而誤將甲狀腺癌按良性病變切除。術中快速冰凍病檢難以對分化較好的甲狀腺乳頭狀腺癌進行確診。
甲狀腺癌再次手術治療的另外一個重要原因是手術方式的選擇不當，切除範圍不夠，造成癌組織殘留或復發。目前對甲狀腺癌手術切除範圍尚無統一的標準，有些病例雖術中診斷為甲狀腺癌，但未行規範的根治手術，醫生擅自縮小切除範圍，造成原發灶處癌組織殘留或復發。有的未行頸淋巴清掃術，造成頸部淋巴結轉移灶復發或遠處轉移，影響了本病的預後。
2、甲狀腺癌再次手術治療的對策
防止甲狀腺癌再次手術的關鍵是避免將甲狀腺癌誤診為良性病變。由於認識水平和技術條件等因素，不少甲狀腺癌的原發灶和頸淋巴清掃術不夠規範，所以癌腫殘留和復發屢見不鮮，文獻報道二次手術的殘癌率為42-65％，由於甲狀腺癌90％以上為分化性癌，屬低度惡性，發展慢，所以再次手術是必要的。
由於甲狀腺癌中有些生物學行為較惡性，浸潤性強，再加上首次手術所造成疤痕粘連，待頸部出現複發性腫塊時，二次手術難度大，易出現喉返神經麻痺及低鈣血癥(包括暫時性和永久性兩種)，國外報道[7]兩種喉返神經麻痺分別為 1-10％，1-5.6％，低鈣血癥分別為0.3-13％，0-3.5％，所以二次手術最好不超過2-3個月。
二次手術的方式應根據首次手術方式，病人的檢查情況及型別綜合分析。對於甲狀腺癌的手術方式，作者主張根據甲狀腺癌的病理分型、臨床分期及甲狀腺癌的生物學特點採取不同的手術方式，以達到根治效果與病人生活質量的合理統一。作者的經驗是：
(1)分化良好的甲狀腺癌，如一側有癌性病灶，行該側腺葉、峽部切除及對側腺葉部分切除術，甲狀腺腺葉切除後常規解剖喉返神經，檢查並清掃Ⅵ區淋巴結，如有陽性者考慮頸側分割槽性頸淋巴清掃術;若可觸及腫大淋巴結，除非轉移癌侵犯頸內靜脈否則均行同側功能性頸淋巴清掃術;對於雙側均有癌性病灶者，應行甲狀腺全切除術。
(2)乳頭狀癌直徑小於1.0cm，行病灶側腺體及峽部切除術;
(3)對甲狀腺髓樣癌Hundahl等[8]報道有35.3％病例有雙側多中心病變，有68.6％病例有淋巴結轉移。因此建議行甲狀腺全切加同側功能性頸淋巴清掃術;
(4)甲狀腺未分化癌是人類最具侵襲性的惡性腫瘤之一，預後較差，一般不採用外科手術，但醫生應積極應用外科和放療來控制，對於很少一部分早期發現的侷限在甲狀腺內的未分化癌，可考慮行全甲狀腺切除術加同側功能性頸淋巴清掃術。
對於誤將甲狀腺癌按良性病變切除術的患者，若首次手術行患側腺葉次全切除或腫塊區域性切除術，因殘餘腺體的殘癌率可達42％-65％[1,6]。故應立即行再次手術治療。對甲狀腺殘留腺葉連同甲狀腺床周圍結締組織及部分粘連的頸前帶狀肌全部切除，峽部切除加對側腺體次全切除。
對於甲狀腺癌復發者，一般行甲狀腺全切除。對頸部可觸及腫大淋巴結者，則行同側功能性頸淋巴清掃術，若淋巴結不腫大，則不必行頸淋巴清掃術。對有遠處轉移的，行甲狀腺全切除後放射碘治療。
綜上所述，甲狀腺癌的誤診是造成甲狀腺癌再次手術治療的主要原因，提高術者對甲狀腺癌的認識水平，強調術中快速冰凍切片檢查在甲狀腺手術中的常規應用，選用恰當的手術方式，是避免甲狀腺癌再次手術的關鍵。
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