近年來，隨著人們對乳腺癌生物學行為認識的不斷提高，保乳手術加放化療的綜合治療模式逐漸成為早期乳腺癌治療的新方法。國外多中心隨機研究資料顯示，保留乳房手術與根治術相比，無論是無復發生存率還是總生存率的差異均無顯著意義[1―4]。我院自2003年5月～2005年8月對15例早期乳腺癌實施保乳手術和綜合治療，取得較好的效果，現報告如下。安陽市腫瘤醫院普外科賈海全
1、臨床資料
1.1 一般資料
全組乳腺癌15例，患者均為女性，均經病理活檢明確診斷。患者年齡30~50歲，中位年齡38歲。病例均有自願保留乳房的要求，並具備全程治療(根治性放療)的經濟能力和接受終生隨訪的條件。根據1997年UICC TNM分期選擇臨床Ⅰ、Ⅱ期女性乳腺癌(T0~2N0~2M0)作為治療物件。14例接受術後6個週期CAF方案化療及放療。1例僅接受術後放療。術後隨訪6~38個月，平均隨訪26.3個月。
1.2 手術方法及術後治療
(1)乳房的切口設計：由乳房的放射狀切口改為在腫瘤部位做小梭狀切口，切除部分面板,遊離皮瓣約2cm，切緣距腫瘤邊緣2cm以上，範圍包括腫塊所在腺體、表面面板及腺體下胸大肌筋膜，擴大切除或象限切除乳腺組織。完整切除腫瘤,乳腺擴大切除者可適當縫合腺體和皮下組織，再縫合面板。象限切除者腺體不做縫合，適當遊離周圍脂肪組織填充創腔,最後縫合面板。(2)切緣處理：切緣應距瘤緣≥2cm為佳，乳腺組織擴大切除後在切緣的內、外、上、下緣及乳頭方向處分別縫線做標記送冰凍，必須達到各切緣癌陰性。若切緣癌陽性時應進行擴大切除直到癌陰性為止。除腫塊位於外上象限者外，腋窩均另行切口，徹底清除胸肌間Rotter淋巴結及腋淋巴結上、中、下組。手術3天后行CAF方案化療，共進行6個療程。化療結束後行放射治療，包括全乳照射50Gy，瘤床追加照射10Gy。腋下淋巴結轉移者加同側鎖骨區50Gy。激素受體(ER、PR)陽性者於化療結束後服用三苯氧胺20mg/d，連用3~5年。術後一年行保留乳房滿意度調查。乳房外形是否滿意;雙側是否對稱;乳頭有無偏移;乳房彈性是否良好;上肢功能恢復是否良好。術後嚴格進行隨訪，主要為鉬靶X線片及B超，早期發現亦能行殘乳癌根治術。
2、結果
隨訪6~38個月，中位隨訪時間26.3個月，隨訪期內15例病例均無區域性復發及遠處轉移。保乳手術美容效果評價：評價條件包括(1)乳房外形;(2)雙側對稱;(3)乳頭偏移;(4)乳房彈性;(5)上肢功能。評價標準根據以上綜合條件分為：滿意、基本滿意、不滿意。全組病例乳房外觀9例滿意，5例基本滿意，1例不滿意。全組15例病例，1例乳頭移位。1例因術後皮下組織纖維化嚴重致乳房區域性僵硬。
3、討論
隨著生物學免疫學研究的發展，人們認識到乳腺癌是一種全身性疾病，Fisher等通過大量的臨床和基礎研究提出：乳腺癌轉移方式並非是從區域性到區域淋巴結然後進入血液的純解剖模式，乳腺惡性腫瘤存在跳躍式轉移的現象，血流擴散更具有重要意義。這一認識成為乳腺癌保乳手術的理論依據。
保乳治療的目的在於：(1) 獲得與乳腺癌根治術相同的生存率;(2)術後複發率與乳房切除手術相似;(3)保留的乳房具有一定的美容效果;(4)乳腺癌保乳手術與根治術相比，生存率不低於根治術，併發症明顯減少，功能明顯優於根治術;(5)美容及社會心態與家庭情感等方面均優於根治術;(6)患者、家屬及親友樂意接受此種治療模式。
保乳手術的優點：(1)早期乳腺癌保乳手術與根治術療效相近,生存率相近;(2)保乳手術能保留乳房外形，術後上肢活動基本不受限，生活質量得以提高;(3)手術時間短，創傷小，恢復快;(4)術後併發症少，無面板壞死及植皮之憂等。
保乳手術的適應證和禁忌證：保乳手術在乳腺癌病理型別上無特殊限制。雖然年輕患者有較高的術後區域性複發率，但年齡及腋窩淋巴結狀況，陽性家族史[5]等已不再被認為是保乳手術的禁忌證。
保乳手術的適應證：(1)乳房與腫塊比例適當，腫塊切除後能較好的保持乳房外形;(2)遠離乳頭及乳暈的非中央區腫瘤(距乳暈邊緣>2cm);(3)腋下淋巴結轉移N0～N1;(4)鉬靶X線片及B超證實為單發病灶者;(5)患者有保乳要求，且能堅持術後放化療及隨訪者。
保乳手術的絕對禁忌證：(1)鉬靶X線片及B超證實為多發病灶者;(2)妊娠前期，3個月內的乳腺癌;(3)哺乳期乳腺癌;(4)標本切緣陽性，經擴大切除仍無法達到陰性者;(5)有膠原血管性疾病者;(6)既往接受過放射治療的患者。
相對禁忌證有腫瘤較大，邊界不清，位置不佳(位於乳房的中央，距乳暈邊緣<2cm)者，切緣難以保證及腫塊廣切後美容效果差者。
乳腺癌致死的主要原因是遠處轉移，而乳腺癌是一種全身性疾病也早已成為共識。多項循證醫學一級資料顯示，保乳手術與全乳切除手術相比，除區域性複發率略高外，無論是無病生存率還是總生存率差異均無顯著意義[1-4]。早期乳腺癌行保留乳房手術能達到與根治術相近的治療效果，是替代根治術的有效治療方法，且能獲得較好的美容效果，既減輕了患者的心理壓力，又提高了患者的生活質量。因此，早期乳腺癌保乳手術必將成為早期乳腺癌的首選治療方法。
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