藥物止痛治療
(1)原則。根據世界衛生組織(WHO)癌痛三階梯止痛治療指南，癌痛藥物止痛治療的五項基本原則如下：
口服給藥。口服為最常見的給藥途徑。對不宜口服病人可用其他給藥途徑，如嗎啡皮下注射、病人自控鎮痛，較方便的方法有透皮貼劑等。
按階梯用藥。指應當根據患者疼痛程度，有針對性地選用不同強度的鎮痛藥物。
①輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID)。
②中度疼痛：可選用弱阿片類藥物，並可合用非甾體類抗炎藥物。
③重度疼痛：可選用強阿片類藥，並可合用非甾體類抗炎藥物。
在使用阿片類藥物的同時，合用非甾體類抗炎藥物，可以增強阿片類藥物的止痛效果，並可減少阿片類藥物用量。如果能達到良好的鎮痛效果，且無嚴重的不良反應，輕度和中度疼痛也可考慮使用強阿片類藥物。如果患者診斷為神經病理性疼痛，應首選三環類抗抑鬱藥物或抗驚厥類藥物等。
按時用藥。指按規定時間間隔規律性給予止痛藥。按時給藥有助於維持穩定、有效的血藥濃度。目前，控緩釋藥物臨床使用日益廣泛，強調以控緩釋阿片藥物作為基礎用藥的止痛方法，在滴定和出現爆發痛時，可給予速釋阿片類藥物對症處理。
個體化給藥。指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個體化用藥方案。使用阿片類藥物時，由於個體差異，阿片類藥物無理想標準用藥劑量，應當根據患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。同時，還應鑑別是否有神經病理性疼痛的性質，考慮聯合用藥可能。
注意具體細節。對使用止痛藥的患者要加強監護，密切觀察其疼痛緩解程度和機體反應情況，注意藥物聯合應用的相互作用，並及時採取必要措施儘可能減少藥物的不良反應，以期提高患者的生活質量。
(2)藥物選擇與使用方法。應當根據癌症患者疼痛的程度、性質、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個體化調整用藥劑量、給藥頻率，防治不良反應，以期獲得最佳止痛效果，減少不良反應發生。
非甾體類抗炎藥物。是癌痛治療的基本藥物，不同非甾體類抗炎藥有相似的作用機制，具有止痛和抗炎作用，常用於緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯合用於緩解中、重度疼痛。常用於癌痛治療的非甾體類抗炎藥包括：布洛芬，雙氯芬酸，對乙醯氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等。
非甾體類抗炎藥常見的不良反應有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。其不良反應的發生，與用藥劑量及使用持續時間相關。非甾體類抗炎藥的日限制劑量為：布洛芬2400mg/d，對乙醯氨基酚2000mg/d，塞來昔布400mg/d。
使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量達到一定水平以上時，增加用藥劑量並不能增強其止痛效果，但藥物毒性反應將明顯增加。因此，如果需要長期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達到限制性用量時，應考慮更換為阿片類止痛藥;如為聯合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。
阿片類藥物。是中、重度疼痛治療的首選藥物。目前，臨床上常用於癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對於慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥物。長期用藥阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑，有明確指徵時可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時皮下注射用藥，必要時可自控鎮痛給藥。
①初始劑量滴定。阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。對於初次使用阿片類藥物止痛的患者，按照如下原則進行滴定：使用嗎啡即釋片進行治療;根據疼痛程度，擬定初始固定劑量5-15mg，Q4h;用藥後疼痛不緩解或緩解不滿意，應於1小時後根據疼痛程度給予滴定劑量(見表1)，密切觀察疼痛程度及不良反應。
第一天治療結束後，計算第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時總固定量+前日總滴定量。第二天治療時，將計算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時總固定量的10％-20％。依法逐日調整劑量，直到疼痛評分穩定在0-3分。如果出現不可控制的不良反應，疼痛強度4，應該考慮將滴定劑量下調25％，並重新評價病情。
對於未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥選擇短效製劑，個體化滴定用藥劑量，當用藥劑量調整到理想止痛及安全的劑量水平時，可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥。
對於已使用阿片類藥物治療疼痛的患者，根據患者疼痛強度，按照表1要求進行滴定。
對疼痛病情相對穩定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎上備用短效阿片類藥物，用於治療爆發性疼痛。
②維持用藥。我國常用的長效阿片類藥物包括：嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。在應用長效阿片類藥物期間，應當備用短效阿片類止痛藥。當患者因病情變化，長效止痛藥物劑量不足時，或發生爆發性疼痛時，立即給予短效阿片類藥物，用於解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24小時用藥總量的10％-20％。每日短效阿片解救用藥次數大於3次時，應當考慮將前24小時解救用藥換算成長效阿片類藥按時給藥。
阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算係數表(見表2)。換用另一種阿片類藥時，仍然需要仔細觀察病情，並個體化滴定用藥劑量。
如需減少或停用阿片類藥物，則採用逐漸減量法，即先減量30％,兩天後再減少25％，直到每天劑量相當於30mg口服嗎啡的藥量，繼續服用兩天後即可停藥。
③不良反應防治。阿片類藥的不良反應主要包括：便祕、噁心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿瀦留、譫妄、認知障礙、呼吸抑制等。除便祕外，阿片類藥物的不良反應大多是暫時性或可耐受的。應把預防和處理阿片類止痛藥不良反應作為止痛治療計劃的重要組成部分。噁心、嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應，大多出現在未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天。
初用阿片類藥物的數天內，可考慮同時給予甲氧氯普胺(胃復安)等止吐藥預防噁心、嘔吐，如無噁心症狀，則可停用止吐藥。便祕症狀通常會持續發生於阿片類藥物止痛治療全過程，多數患者需要使用緩瀉劑防治便祕。出現過度鎮靜、精神異常等不良反應，需要減少阿片類藥物用藥劑量。用藥過程中，應當注意腎功能不全、高血鈣症、代謝異常、合用精神類藥物等因素的影響。
輔助用藥。輔助鎮痛藥物包括：抗驚厥類藥物、抗抑鬱類藥物、皮質激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA)拮抗劑和區域性麻醉藥。輔助藥物能夠增強阿片類藥物止痛效果，或產生直接鎮痛作用。輔助鎮痛藥常用於輔助治療神經病理性疼痛、骨痛、內臟痛。輔助用藥的種類選擇及劑量調整，需要個體化對待。常用於神經病理性疼痛的輔助藥物主要有：
①抗驚厥類藥物：用於神經損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林。加巴噴丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量至300-600mg，每日3次，最大劑量為3600mg/d;普瑞巴林75-150mg，每日2-3次，最大劑量600mg/d。
②三環類抗抑鬱藥：用於中樞性或外周神經損傷所致的麻木樣痛、灼痛，該類藥物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治療劑量。
藥物止痛治療期間，應當在病歷中記錄疼痛評分變化及藥物的不良反應，以確保患者癌痛安全、有效、持續緩解。
3、非藥物治療。用於癌痛治療的非藥物治療方法主要有：介入治療、鍼灸、經皮穴位電刺激等物理治療、認知-行為訓練、社會心理支援治療等。適當應用非藥物療法，可作為藥物止痛治療的有益補充，與止痛藥物治療聯用，可增加止痛治療的效果。
介入治療是指神經阻滯、神經鬆解術、經皮椎體成形術、神經損毀性手術、神經刺激療法、射頻消融術等干預性治療措施。硬膜外、椎管內、神經叢阻滯等途徑給藥，可通過單神經阻滯而有效控制癌痛，減輕阿片類藥物的胃腸道反應，降低阿片類藥物的使用劑量。介入治療前應當綜合評估患者的預期生存時間及體能狀況、是否存在抗腫瘤治療指徵、介入治療的潛在獲益和風險等。
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