初步觀察局麻關節鏡下有限清理術治療膝關節骨性關節炎的臨床療效。[方法]回顧性分析近一年來採用局麻關節鏡下有限清理術治療膝關節骨性關節炎共63例，77個膝關節的短期臨床治療結果。男11例，女52例;年齡38～71歲，平均56.5歲。
選擇性關節鏡下有限清理術包括刨削增生肥厚的滑膜組織、修平退變剝脫的軟骨創面，切除或修整破裂的半月板、取出遊離體和磨削骨性阻擋。63例全部得到隨訪，隨訪時間6個月～1年，隨訪內容包括JOA膝關節功能評分以及患者對手術滿意度。[結果]JOA膝關節功能評分由手術前41分增加到術後78分。
骨性關節炎(OA)是中老年的常見病和多發病。膝關節骨性關節炎可引起疼痛和功能障礙，嚴重影響行走功能，雖然治療方法眾多，但是傳統治療方法療效往往不佳。近一年來，本院採用局麻關節鏡下有限清理術治療骨性關節炎63例77膝，取得良好的療效，現總結報道如下：
1、資料與方法
1.1 臨床資料
近一年來，本院治療膝關節骨性關節炎患者63例，共計77個膝關節。男11例，女52例;左膝36例，右膝41例;年齡38～71歲，平均56.5歲，其中60歲以上患者38例，佔55.6％。所有病例符合美國風溼病學會(the american college of rheumatology,ACR)的膝關節骨性關節炎診斷標準。患側膝關節均未接受過關節鏡或者其他型別手術，其中14膝合併遊離體，3膝合併N窩囊腫。病程1個月～10年，平均22.3個月。
1.2 手術指徵
(1)膝關節疼痛，尤其是上下樓、下蹲起立時症狀較重，非手術治療療效欠佳;
(2)關節間隙及髕骨緣壓痛，髕骨推移活動受限，髕骨研磨試驗陽性，股四頭肌回縮試驗陽性;
(3)關節滑膜絨毛增生，嵌入關節間隙內影響活動;
(4)關節軟骨退變、剝脫、關節腔內有遊離體，以及半月板損傷，引起關節絞鎖症狀;
(5)關節內經常大量、反覆積液;
(6)保守治療無效，而病變程度又不足以行關節置換的病例。
1.3 手術方法
1.3.1 麻 醉
將2％利多卡因10 ml、0.5％普魯卡因40 ml和0.1％腎上腺素注射液0.1％混合後，注入膝關節腔內，10 min後開始手術，剩餘部分作手術入口的區域性浸潤麻醉。灌注液採用生理鹽水3 000ml加入0.1％腎上腺素注射液1 ml，在不使用止血帶狀態下完成手術，以維持術中視野清晰。
1.3.2 手術技術
取常規髕腱內外側入路，首先按順序檢查髕上囊、髕股關節、外側溝、股外側脛股關節間室、髁間窩、內側股脛關節間室和外側溝，全面瞭解關節內病變情況。手術內容包括修整磨損的半月板，取出遊離體;磨削臺階狀軟骨缺損區和影響關節活動的骨性阻擋，用刨刀輕柔打磨髕股關節，軟骨缺損區鑽孔減壓;
鏡下刨削部分增生肥厚的滑膜組織;大量生理鹽水行關節沖洗，清除關節內致痛物質，去除剝脫分離和不穩定的軟骨碎屑。
1.3.3 術後處理
術後加壓包紮，冰袋持續冷敷患膝48～72 h以止血和止痛，預防性應用抗生素3 d。術後立即開始行股四頭肌肌力鍛鍊和膝關節屈伸訓練，疼痛緩解後即可下地行走。
1.4 療效評價
手術前後膝關節功能的評估採用日本整形協會(JOA)公佈的膝關節骨性關節炎的評定標準，包括：步行能力30分，上下臺階能力25分，膝關節活動度35分，腫脹10分，滿分為100分。患者的主觀評定分級，優：關節腫痛消失，活動範圍及功能正常，可正常工作及生活，患者對療效滿意;
良：關節腫痛消失，活動範圍改善，功能輕度受限，患者對療效比較滿意;可：疼痛明顯減輕，活動範圍無改善，患者對療效認定尚可;差：術後症狀無改善或加重，患者感覺不滿意。
2、結 果
全部患者通過門診或電話獲得隨訪，本組隨診時間6個月～1年。JOA膝關節功能評分由手術前平均41分增加到術後平均78分。患者的主觀評定結果：優31膝(40.2％)，良28膝(36.3％)，可12膝(15.6％)，差6膝(7.8％)，優良率達76.6％。
3、討 論
骨性關節炎好發於中老年人群，發病率隨年齡增大而升高。其病理基礎是關節軟骨的退行性改變和滑膜組織的慢性增生性炎症，出現關節軟骨破壞和骨贅增生，引起關節疼痛、腫脹積液及功能障礙，最終可嚴重影響患者的生活質量。雖然目前尚無真正治癒骨性關節炎的方法，但隨著關節鏡技術的發展，關節鏡治療膝關節骨性關節炎的優越性已被普遍認同，國內外文獻多有報道(1-3)。
關節鏡下關節清理術已成為治療膝關節骨性關節炎的常用方法。近年來對其手術方法有爭議和改進，關節鏡下廣泛清理術由於切除過多的正常滑膜組織，過度擾亂關節的生理功能，創傷大，具有盲目性，不利於術後關節功能和症狀的改善，延長康復期。
因此目前趨向於有限化清理，認為簡單有效的清理要優於廣泛的清理，術後早期療效好，創傷反應小，可顯著提高優良率，更有利於病人的早日康復，從而充分發揮微創關節鏡手術的優勢。
關節鏡創傷微小，卻具有良好的關節內視野，能夠全面細緻地觀察關節腔內的各種結構。對於其他檢查難以確定的病變，例如關節軟骨破壞、半月板退變性撕裂、滑膜肥厚和髁間窩狹窄等，可以充分了解，明確關節內病變和損傷的程度。因此針對關節內的具體病變，進行選擇性操作，可以使手術更加精細，將創傷降低到最大限度。
在有限關節清理術中，需要注意輕柔操作，針對各種骨性關節炎病變進行操作，包括取出已剝脫分離的軟骨碎片和遊離體;表面磨損的半月板要刨削修理平整，半月板撕裂則以部分切除為主;適度清理和打磨退變的軟骨面，重點應放在清理即將剝脫的軟骨瓣和打磨軟骨剝脫後形成的周邊不平整;對於軟骨剝脫後裸露硬化的軟骨下骨區域，可採取克氏針鑽孔的方法;只磨削影響關節活動的骨贅;
適度切除增生的滑膜病變，儘量避免累及正常的滑膜組織，對以髕股關節疼痛為主的病例，僅刨削突入髕股關節、股脛關節和髁間窩內增生肥厚的滑膜組織。因此關節鏡下有限化清理，即可有針對性地全面處理骨性關節炎病變，同時可以減少關節內的不必要操作，從而減少對關節正常生活功能的擾亂，最大程度地發揮關節鏡微創手術的優勢。
同時可減少術後出血，降低關節對手術的反應，有利於縮短和加快康復過程。在本組6例術後效果不佳的病例中，作者發現有3例是術中對滑膜組織切除過多，導致術後關節持續腫脹，疼痛緩解不明顯，其中1例關節反覆積血、積液，術後疼痛加重。
針對施行侷限性清理術，本院嘗試在局麻下手術，更加符合現代微創治療的理念，手術結果證明局麻完全可以滿足手術需求。通過術前溝通消除患者的緊張心理，部分患者可加用鎮靜藥物，使其在術中能夠放鬆下肢肌肉，配合手術操作，在關節腔內注入麻醉藥物後約10 min即可開始手術操作，方便快捷。
局麻下手術的優點有避免全身和脊髓麻醉可能帶來的麻醉風險，且藥物用量少，不易出現藥物中毒等不良反應，可擴大手術適應群體，消除患者對麻醉的恐懼心理，使其更加容易接受關節鏡下清理術。簡化術後護理，縮短臥床和住院時間，從而減少費用。由於使用局麻，患者無法耐受使用止血帶，因此在術中不適合用止血帶。
通過在局麻藥和沖洗液中加入腎上腺素，抬高灌注壓力，保持出水通暢，較少關節內操作，可確保取得清晰的手術視野，還可避免因止血帶壓迫而造成的組織水腫和血管挫傷，防止形成深靜脈血栓。在本組中有3例療效不佳的患者均存在嚴重的膝內外翻畸形，關節間隙明顯狹窄，關節鏡下發現關節軟骨下骨裸露面積較大，半月板嚴重退變或破損。
另外11例術後改善不明顯的患者，均為高齡，病程5年以上，有輕度膝內翻畸形，鏡下觀察軟骨磨損較重。因此對於早中期骨關節炎患者療效滿意，尤其是對髕股關節疼痛為主者，病程較短、且急性發作的病例，合併有遊離體、手術後可迅速解除關節絞鎖的機械性症狀者，術後症狀改善十分明顯，患者自我評價滿意度較高。部分高齡、病程長、軟骨缺損程度重、合併膝內翻的病人術後治療效果較差甚至術後病情惡化。
因此嚴格選擇適應證至關重要。關節鏡手術並不能從根本上改善病變發展過程，對於中晚期膝關節骨關節炎，特別是高齡、關節軟骨退變較重、膝內外翻畸形，下肢力線改善者，預期術後療效欠佳，仍應以全膝關節置換為首選，不應勉強實施關節鏡手術(5)。因此術前慎重選擇病例也是提高關節鏡手術療效的重要因素。
總之，局麻關節鏡下清理術治療膝關節骨性關節炎，手術操作精細，針對性強，併發症少，安全，尤其適合於年老體弱、全身情況欠佳者，其短期療效確切，可以有效緩解關節疼痛，早期恢復關節活動，延長骨關節炎的病理髮展過程，提高病的生活質量，不失為治療骨性關節炎的理想選擇。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。