急診治療胸主夾層動脈瘤18例臨床分析
[ 摘要] 目的：探討Stanford B型胸主夾層動脈瘤急診手術的選擇和適應症。方法：回顧分析並總結我院自2005年7月至2010年8月急診手術的18例胸主夾層的患者行腔內隔絕術治療的臨床經驗。結果：18例手術均取得成功，1例術後一週因突發大面積心梗搶救無效死亡。其餘生存良好，未發生截癱，腎功能衰竭等嚴重併發症。結論：急診AD患者需嚴格把握手術適應徵，避免因為適應症把握不嚴格而導致不必要的糾紛。
胸主夾層動脈瘤是血管外科最常見的疾病之一，一旦破裂，預後不佳，死亡率高達95％【1】。而未經治療的急性夾層預後很差，發病後15分鐘死亡率20％，40％的患者於發病後24小時內死亡，50％的患者於48小時內死亡，80％死於1周內，95％在1個月內死亡。
目前Stanford B型【2】胸主夾層動脈瘤由傳統的開胸手術已經被腔內隔絕術替代。自從1994年Dake【3】首次報道胸主動脈瘤腔內隔絕術獲得成功以來，胸主夾層動脈瘤的腔內治療逐漸以其創傷小，併發症少等優點成為血管外科新熱點。胸主夾層動脈瘤急診是否可以行腔內隔絕術也一直是目前討論的熱點問題之一。我院自2005年7月至2010年8月共收治胸主夾層動脈瘤92例，其中18例的手術急診完成。現對18例急診手術的患者的適應徵的選擇和圍手術期的處理總結報告如下。
一、臨床資料
1.1 一般資料
18例患者中男性12例，女性6例，年齡最大80歲，最小45歲，平均65歲。18例患者均以突然發作的撕裂樣劇痛急診入院，均經急診CT或CTA證實。12例患者伴有明顯的下肢缺血癥狀，合併少尿或胃腸道症狀的14例，累及左側鎖骨下動脈的11例，18例患者在急診救治中經降壓等治療症狀均未明顯得到改善。所有病例均有高血壓病史。
1.2 手術方法
手術在雜交手術室進行，除1例採用連續硬膜外麻醉外，餘均採用氣管插管全麻，基本手術過程：
(1)術前對股N動脈及足背動脈的情況初步做個瞭解。麻醉後穿刺左側肱動脈，置鞘後進入標記導管造影，經肱動脈左前斜60°造影主要明確破口的位置和錨定區動脈的直徑，以及夾層撕裂的範圍和手術入路髂股動脈的情況。明確後沿股動脈走行做5～8
cm縱切口，切開暴露股動脈並套扎各分支。
(2)穿刺切開動脈沿鞘送豬尾導管邊推造影劑邊上行，必要時可用導絲調整方向後上行，目的主要是避免導管及導絲經第2、3破口進入假腔。也可以經肱動脈導管造影明確真腔的方向和2、3破口的位置。導管經真腔進入升主動脈後必須停呼吸造影加以明確。並直接交換進入超硬導絲並在主動脈開口處成袢。
(3)據肱動脈造影情況測量錨定區主動脈的直徑，儘量閃開左側頸總動脈與左側鎖骨下動脈，使之達到視覺上的最長徑。固定C臂，標記頸動脈及鎖骨下動脈開口位置。選擇適當型號支架。根據開口位置送入支架主體。降壓後釋放。如累及左側鎖骨下的AD患者則隔絕左側鎖骨下動脈。破口較遠的患者則儘量保留左側鎖骨下動脈。對於急診AD患者，釋放支架時血壓控制在90mmHg以下，釋放支架時一定要穩並保持一定速率釋放，以避免因釋放過快而導致支架鞭梢作用而引起的內膜斷裂，從而導致醫源性夾層的出現。
(4)釋放結束後經肱動脈造影明確有無內漏。或經股動脈導絲引入豬尾造影明確各大分支的開放情況。如遇髂動脈開口因假腔壓迫而導致明顯狹窄者則需植入支架而保障下肢血流。如伴有下肢動脈血栓的患者側需在DSA監視下用單腔或雙腔Fogarty取栓管取出血栓並造影證實血流通暢後關閉切口。
(5)術後心電監護，微量泵入硝普鈉控制血壓，使用激素減輕內膜水腫。2天后改口服藥控制，並觀察尿量和其他迴圈體徵。
二、結果
本組18例AD患者手術治療均獲得成功，一例術後一週突發大面積心梗死亡，餘隨訪病例均證實支架無移位、無嚴重併發症。
三、討論
3.1 術前評估及病例選擇
除常規術前重要臟器評估外，CTA血管重建是必不可少的。它可準確提供主動脈和夾層情況，並可以提供手術入路和其他重要臟器的血供情況。為術前訂製支架提供有力資料。另外，增強CT和CTA可以為是否應行急診手術做出應有的評估。臨床上比較公認的治療適應證【4】為：(1)、如果CT發現夾層內遠端或第二破口上方如出現血栓則必須行急診手術。因為如該部位出現血栓可以間接的證明第二破口較小，從而加劇夾層破裂的可能。(2)、對於累及腎功改變和胃腸道症狀以及下肢明顯出現缺血癥狀也是選擇急診手術的要點。(3)、症狀經急診治療改善不明顯或夾層較大的患者。(4)、積極要求行急診手術的患者。
3.2 圍手術期要點
(1) 充分和患者及家屬交代手術及病情的危險性，以儘量免因術中意外導致死亡而引起醫療糾紛。
(2)術前若經評估股動脈入路困難者，可作大切口，直接暴露髂外、髂總動脈。
(3)術前及術中嚴格降壓，血壓控制在90mmHg以下
(4) 術中需造影準確標記定位左側頸動脈和左側鎖骨下動脈使兩動脈開口位置在視覺上達到最大距離。
(5)必須確認導絲進入真腔，如CTA顯示遇降主動脈螺旋形撕裂經評估很難在DSA下分辨真假腔的患者，可以局麻在DSA下經股動脈和肱動脈穿刺分別引入導絲後固定後再行CTA重建，並明確那根導絲是位於真腔，從而避免全麻後無法移動患者和保證手術的安全。手術定位穩定是關健。必須確定和保證支架覆膜前端標記點的穩定和定位的準確性，釋放支架時不可太快。急診手術我們一般選擇釋放速度可以穩定控制的支架系統，如美敦力等可控性較好的支架。
(6)對累及下肢動脈缺血或血栓閉塞的患者，一定要在術前有評估，術中有處理並經造影證實恢復血流後才可關閉切口。必須在DSA監視下取栓以確保流出道的通暢。
(7)縫合股動脈前必須觀察股動脈切口情況，有無硬化斑塊、有無內翻的動脈內膜片等。若有可先行內膜剝脫再縫合股動脈，股動脈縫合完畢後必須確認遠端供血良好。
3.3 術後處理
術後處理主要為控制血壓、觀察下肢迴圈情況、監測腎功能，加強抗感染治療和對症處理。以上幾條均為不可忽視的要點。血壓波動可增加支架移位和內漏的風險[5]，並易引發心腦血管意外。術後必須注意觀察四肢迴圈情況，及早發現血栓形成或斑塊栓塞。監測腎功能，觀察尿量是重要環節。激素的運用可以減輕夾層急性撕裂而導致的內膜水腫。目前來講，多數行腔內腔外聯合手術的患者均為高齡，且有多器官病變合併，故術後抗感染及相應對症治療是必不可少的。
AD破裂是導致患者死亡的主要原因，而手術是防治AD發展和破裂的唯一方法。隨著人民生活水平提高和診斷技術完善，AD發病率正逐年提高。從近期療效來看，腔內治療具有安全、微創、簡捷的特點。急診的腔內隔絕手術如果嚴格的把握手術適應症可以大大降低急性AD患者的死亡率和嚴重併發症的出現。同時也可以證明在適應症把握好的前提下AD患者的急診手術是可行的。
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