肛門直腸狹窄是指肛門、肛管及直腸由於外傷、炎症或先天性的發育缺陷引起的直腸或肛管、肛門縮小、變窄，腸內容物通過受阻。患者出現大便變細、排糞困難、肛門疼痛、或出現腹脹等表現。
一 病因
1、醫源性損傷 臨床上常見的病因是肛門部的手術不當，面板切除過多容易發生肛門狹窄。直腸粘膜脫垂或內痔用硬化劑注射時，如在同一平面上注射的點過多或注射劑量過大均可造成狹窄。以及行保留肛門的肛管直腸腫瘤切除術時，由於吻合口過小，亦可造成肛管直腸的環形狹窄。山西省腫瘤醫院肛腸科劉海義
2、意外損傷及理化傷 肛門直腸的交通事故傷、墜落傷、刀傷、戰傷及強酸、強鹼損傷，燒傷、燙傷、放療損傷等。由於傷後瘢痕形成可致肛門直腸狹窄。
3、炎症 克隆病、腸結核、血吸蟲病、性病、潰瘍性結腸炎、肛周膿腫、複雜性肛瘻、化膿性汗腺炎、阿米巴性腸炎等，均可使肛管直腸的結締組織增生、肥厚、瘢痕形成，使肛門直腸狹窄。
4、先天性肛管直腸發育不良 在胚胎髮育過程中如果肛旁隙未消失，將會導致先天性肛管狹窄。以及先天性肛門閉鎖，如處理不當，常常造成肛門狹窄，並有骶尾骨發育畸形壓迫肛管直腸致肛管直腸狹窄者。
5、腫瘤及腫物的壓迫 常見的是肛管、直腸癌，直腸平滑肌肉瘤、直腸巨大息肉，陰道、子宮腫瘤，前列腺癌、淋巴瘤、脊索瘤，骶前脊膜膨出、骶前囊腫、骶尾部畸胎瘤等均可引起肛管直腸狹窄。
(二) 肛門直腸狹窄的分類
1、根據病史分 先天性及繼發性狹窄。
2、根據病理性質分 良性及惡性狹窄。
3、根據形態分 部分狹窄、環形狹窄及管狀狹窄。
(1)部分狹窄：狹窄僅累及肛門、肛管或直腸的一部分，呈瓣狀或半環形，未構成環形。大便變細，狹窄部位尚可通過一示指，較多見。
(2)環形狹窄：狹窄呈環狀累及肛門，肛管或直腸1周，縱徑長度<2cm，較多見。
(3)管狀狹窄：狹窄構成一圈，縱徑長度 > 2cm，較少見。
4、根據狹窄的程度分 Nilson提出在麻醉下進行分度較為合理，並分成以下3度：
(1)輕度：軟便可以排出，但需用力摒便才可將便排出。示指或中號Hill-Ferguson牽開器尚可插入。
(2)中度：排便困難，有時稀便或氣體不能控制。示指或中號Hill-Ferguson牽開器用力才能插入，患者疼痛明顯。
(3)重度：排便排氣均困難，並有假性肛門失禁、肛周潮溼。小指或小號Hill-Ferguson牽開器用力才能插入，或不能插入。
三 臨床表現
1、排糞困難大便變細 由於出口處通道變小，糞便通過受阻，患者常述排糞困難，由於糞便不易排出。常加大力氣摒便，但排出的便變細、變形或帶溝槽狀，或大便帶血。
2、肛門下墜及疼痛 由於糞便下移至直腸不能順利排出，加之肛門直腸的炎症故出現肛門下墜感。並因排糞過於用力損傷肛門，以及炎症等因素影響而出現肛門疼痛及大便帶血。
3、假性肛門失禁及潮溼 肛門直腸狹窄，直腸內糞便瀦留過多，壓力過高使糞便擠出肛門外，即所謂的假性肛門失禁。肛門直腸瘢痕所致的狹窄，由於瘢痕的原因，肛門或直腸既不能有效的擴張，又不能完全閉合，經常有糞水不自主地流出肛門外而致肛門潮溼，如時間過長肛周面板可出現溼疹樣改變，瘙癢、疼痛，有的可發生糜爛及潰瘍。
4、腹脹、腹痛 腹脹腹痛重時可出現噁心、嘔吐等慢性不完全性腸梗阻的表現，排便後症狀緩解，但數天或數十天後上述症狀又出現。該症狀多發生在直腸狹窄較嚴重的患者中，病程多較長，因直腸狹窄不如肛門狹窄容易診斷。狹窄以上的糞便，由於在腸腔內停留時間過長，經大腸桿菌作用發酵產氣過多，進一步加重腹脹出現腸梗阻的症狀。檢查：有的腹部可見腸型及蠕動波。有的因排糞困難誤服洩劑。引起腸運動加強，誘發腸梗阻。
四 診斷
根據病史，臨床表現及區域性檢查即可作出肛門直腸狹窄的診斷。但應瞭解患者有無先天性肛門直腸疾病，肛門直腸炎症及外傷或手術史。肛門直腸狹窄的患者常表現為排糞困難、便祕、大便變細、肛門潮溼;狹窄嚴重者可出現腹痛、腹脹、噁心、嘔吐等不完全性腸梗阻的症狀。直腸指診可觸到狹窄的肛門、肛管或直腸，示指不能通過，區域性可捫及僵硬的瘢痕彈性差或無彈性。內鏡檢查可見狹窄的腸腔及瘢痕。
對手指及內鏡檢查不能通過狹窄部位的患者應行鋇灌腸或碘油灌腸檢查，以瞭解狹窄的範圍、程度及形態。如環形狹窄、X線表現呈啞鈴狀，管形狹窄者呈漏斗狀，瓣形狹窄者呈缺損狀。對直腸粘膜及肛管面板外腫塊壓迫所致狹窄，可作肛管或直腸內超聲檢查，可以鑑別是囊性還是實質性，有的可鑑別是良、惡性，以及腫塊浸潤腸壁的深度及範圍。
狹窄疑是腫瘤所致時，應作活檢。活檢判斷良惡性腫瘤所致的狹窄十分重要，應加重視。一般良性狹窄多呈環形，區域性硬而光滑，腫瘤所致的狹窄一般多不規則，粘膜破壞、潰瘍形成、組織質地脆，指套帶血等表現。可疑性病者應做血清梅毒試驗，冷凝集試驗。對疑特異性感染如阿米巴痢疾、菌痢、結核、血吸蟲病等，應作塗片、細菌培養及活組織檢查。
五 鑑別診斷
肛門直腸的狹窄首先應鑑別是良性狹窄還是惡性狹窄，是先天性還是某種疾病或外傷的併發症或後遺症。一般先天性肛門直腸狹窄多見於新生兒;炎症引起的多有腹瀉、粘液血便史;肛門部感染引起的，多有肛周疼痛、流膿、發熱等肛周感染的病史;外傷或手術引起的、有外傷或手術史，有以上明確病史的一般均不難鑑別，需要鑑別的是一些病史及症狀不太明確的肛門直腸狹窄的患者，如腫瘤、慢性腹瀉及性病性淋巴肉芽腫等。
1、直腸癌 直腸癌引起的狹窄排糞困難多呈進行性加重，多有血便或粘液血便，大便次數增多，肛門下墜感等。而早期直腸癌上述症狀均不明顯，可能偶爾出現便血等症狀。故引起直腸狹窄的直腸癌多屬晚期。直腸遠端癌，一般通過直腸指診均可捫到腫塊、凹凸不平、質地中等偏硬，腫塊侵犯腸壁1周或幾乎1周，指套多帶粘液及血。直腸近端的癌應用乙狀結腸鏡檢查及纖維結腸鏡檢查，可見腫瘤高低不平、糜爛、出血、質地脆、觸之易出血，腫瘤可侵犯腸壁1周或4/5周等不同周徑、腸腔狹窄，鏡不能通過，活檢一般均可明確診斷。
直腸癌術後吻合口癌復發及吻合口過小所致的狹窄應加以鑑別，前者直腸指檢吻合口多可捫及腫塊或潰瘍，指套帶血。後者吻合口雖小，但吻合口一週瘢痕均勻一致，有輕度的僵硬感，但無腫塊，作活檢或CT檢查可鑑別。
2、炎性腸病 炎性腸病指潰瘍性結腸炎及克隆病，兩者均可出現腹痛、腹瀉、粘液血便、發熱等臨床表現，均可致腸腔狹窄或內瘻，其主要鑑別點如下：
(1)潰瘍性結腸炎：病變多侵犯直腸及左半結腸，部分患者病變侵犯全結腸，病變呈連續性損害。急性期粘膜充血、水腫、粘膜血管紋理不清楚、有密集、細小淺表潰瘍，潰瘍直徑多在0.1～0.3cm大小。嚴重者腸粘膜廣泛糜爛、出血、密集淺表潰瘍、粘膜質地脆，腸腔內有大量血液及粘液。潰瘍性結腸炎癒合過程中可形成大量的息肉和大量的瘢痕導致直腸狹窄。
(2)克隆病：該病主要損害口腔至直腸的整個消化道，病變呈跳躍、節段性損害，有時可見2～3條縱行潰瘍並列存在，有的潰瘍縱橫交錯存在，潰瘍邊緣是增生的大量的肉芽組織，大體觀呈鵝卵石鋪路徵。由於病變部位的增生、纖維化、瘢痕形成而形成狹窄，克隆病形成腸腔狹窄者佔1/4。該病侵犯直腸者多在齒線以上，少數累及肛管，這種狹窄多呈管狀，狹窄伴有膿腫或肛瘻存在者，應高度重視克隆病存在的可能。
(3)性病：主要以性病性淋巴肉芽腫多見，以女性多見，有不潔性交史。病變侵犯生殖器、直腸和腹股溝淋巴結，病毒感染。患者有排糞困難、裡急後重、膿血便。病變多位於齒線上方，呈管狀狹窄、質地硬、表面多光滑、色蒼白，肛門口呈開放狀。血清冷凝集試驗及Freire試驗陽性。
(4)腸結核：腸結核以結腸的回盲部多見，但少數腸結核也侵犯直腸、肛管。增生型腸結核由於結核肉芽組織極度增生，形成巨大的腫塊而致腸管狹窄。潰瘍型腸結核若與粘膜粘連，可牽拉或壓迫腸管形成狹窄;潰瘍癒合、纖維組織增生、瘢痕形成也可使腸管狹窄。檢查：結核性肉芽組織有水腫、糜爛、出血、質地脆，大體觀與克隆病的肉芽組織難以鑑別，故應活檢藉助於病理診斷。但腸結核患者除有腹瀉外，還表現為潮溼、盜汗、消瘦等，抗結核治療效果好。
六 治療
肛門直腸狹窄患者中多數是由於外傷或手術引起，故在行肛門直腸手術時，預防肛門直腸的狹窄是極其重要的。如在行痔切除等手術時，應避免肛門面板切除過多，腸段切除在與肛管或直腸吻合時，選擇吻合器應合適，不能過於偏小，以防吻合口狹窄。肛門直腸狹窄的治療應根據良惡性的不同狹窄，採取不同的治療方案。如惡性腫瘤所致的狹窄，應行腫瘤切除或根治術，或放射治療、化療等，如腫瘤不能切除，狹窄無法解除，併發有腸梗阻者，應行梗阻近端結腸造口等治療。肛門直腸良性狹窄的治療主要以下方法：
1、保守治療
(1)氣囊擴張法：適用於直腸的環形狹窄，該方法容易掌握、療效好。通過纖維乙狀結腸鏡或纖維結腸鏡看見狹窄的腔後，從鏡的活檢管道內插入氣囊控制器，擴張器通過狹窄的腸腔，將擴張器的氣囊中部置於環形狹窄處，然後通過氣囊連線管向氣囊內充氣，氣囊膨大擴張狹窄的腸管。擴張持續10～15分鐘，然後抽出氣囊內的氣體，退出擴張器及纖維腸鏡。
(2)手指及金屬器械擴張法：適用於肛管及直腸遠端的擴張。此法簡便易行。但操作中要輕柔，防止粗暴擴張，以防穿孔及肛管撕裂。擴張時間同前。
(3)理療：區域性電療、熱療等可使瘢痕軟化，使狹窄處擴張。
用上法治療期間患者應多吃含纖維素高的食物，因成形大便有擴肛作用，以維持機械擴肛及理療的效果。
2、手術治療 適用於肛門直腸良性狹窄的患者。術前腸道準備與一般結、直腸手術的腸道準備相同。
(1)縱切橫縫術：適用於不超過2cm的部分及環形肛管狹窄和遠端直腸環形狹窄患者。
(2)Y-V肛門成形術：適用於齒線以下瘢痕呈半環形狹窄或肛門，肛管呈環形狹窄者。
(3)V-Y皮瓣肛管成形術：適用於肛管管性狹窄的患者。
(4)S形皮瓣肛管成形術：適用於較大的肛管環形狹窄。
(5)Z形皮瓣肛門成形術：適用於肛管環形狹窄瘢痕輕的患者。
(6)經骶尾直腸狹窄縱切橫縫術：適用於中上段直腸狹窄患者。
(7)經腹直腸狹窄切除術：適用於直腸上段或中下段狹窄經上述治療無效者。
術後處理：為了避免或減少術後切口的感染，一般術後禁食3天，輸液、應用抗生素及對症處理，如大便稀、次數多可用複方樟腦酊5ml每天1～2次。3天后進流質飲食。大便後用1：10潔爾陰坐浴、換藥。1周拆線。10天后開始擴張，每日1次或2--3次至痊癒。
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