股骨粗隆間骨折(intertrochanteric fracture)是老年人常見損傷，患者平均年齡70歲，比股骨頸骨折患者高5～6歲。由於粗隆部血運豐富，骨折後極少不癒合，但甚易發生髖內翻，高齡患者長期臥床引起併發症較多，病死率為15％～20％。
【解剖與解剖生理】
股骨粗隆部位於大粗隆及小粗隆之間。大粗隆呈長方形，在股骨頸的後上部，位置表淺，可以觸知，是非常明顯的骨性標誌。上部為轉子窩，大粗隆上有梨狀肌、臀中小肌、閉孔內外肌、股外側肌、股方肌附著。小粗隆呈錐狀突起，位於股骨幹的上後內側，有髖腰肌附著其上。髖關節囊附著於粗隆間線。股骨粗隆部主要為鬆質骨構成，旋股外側動脈與旋股內側動脈在股骨粗隆間關節囊除附著處之外股骨頸基底形成動脈環，發出四組支援帶動脈，供應股骨粗隆部及股骨頭。
【病因與發病機制】
老年人骨質疏鬆，肢體不靈活，當下肢突然扭轉，跌倒或使大粗隆直接觸地致傷，甚易造成骨折。由於粗隆部受到內翻及向前成角的複合應力，引起髖內翻畸形和以小粗隆為支點的嵌壓形成小粗隆蝶形骨折，亦可由髂腰肌突然收縮造成小粗隆撕脫骨折。粗隆部骨質鬆脆，故骨折常為粉碎型。
【診斷要點】
診斷要點概述
病人多為老年人，傷後髖部疼痛，不能站立或行走。下肢短縮及外旋畸形明顯，無移位的嵌插骨折或移位較少的穩定骨折，上述症狀比較輕微。檢查時可見患側大粗隆升高，區域性可見腫脹及淤斑，區域性壓痛明顯。叩擊足跟部常引起患處劇烈疼痛。一般說在粗隆間骨折區域性疼痛和腫脹的程度比股骨頸骨折明顯，而前者壓痛點多在大粗隆部，後者的壓痛點多在腹股溝韌帶中點外下方。往往需經X線檢查後，才能確定診斷，並根據X線片進行分型。
分型分期
根據骨折部位，骨折線的形狀及方向，骨折塊數目等情況，有多種分類。Evans提出的並被廣泛採用分型系統是根據骨折穩定和不穩定分型(圖1)，進而將不穩定型骨折分為經解剖或近解剖復位後可獲得穩定和很難重建穩定性兩種。在EvansⅠ型骨折中，骨折線由小粗隆向上向外延伸，Ⅱ型反斜形骨折中，大多數骨折線由小粗隆向外向下延伸，該型由於內收肌牽拉，股骨幹有向內側移位傾向。
圖1 粗隆間骨折Evans分型
北京軍區總醫院將粗隆間骨折先分為順粗隆間骨折與逆粗隆間骨折兩大類。
一類 為順粗隆間骨折，骨折線的走行方向大致與粗隆間線平行。即自大粗隆頂點的上方或稍下方開始，斜向內下方走行，到達小粗隆的上方，或其稍下方，可分為4型(圖2)。
Ⅰ型：順粗隆間骨折，無骨折移位，為穩定性骨折。
Ⅱ型：骨折線至小粗隆上緣，該處骨皮質可壓陷或否，骨折移位呈內翻變位。
ⅢA型：小粗隆骨折變為遊離骨片，粗隆間骨折移位，內翻畸形。
ⅢB型：粗隆間骨折加大粗隆骨折，成為單獨骨折塊。
Ⅳ型：除粗隆間骨折外，大小粗隆各成為單獨骨折塊，亦可為粉碎性骨折。
二類 骨折線與粗隆間線方向相反，即骨折線自大粗隆下方斜向內上方走行，到達小粗隆上方，小粗隆也可能成為遊離骨片。此外，骨折線經過大小粗隆的下方，成為橫行、斜行或鋸齒形，骨折也可能輕度粉碎，為粗隆下骨折。
以上各型別骨折中，一類中Ⅰ型與Ⅱ型中小粗隆上緣骨皮質無壓陷者，骨折移位和髖內翻畸形不顯著，為穩定骨折，髖內翻的發生率很低。Ⅱ型中小粗隆上緣骨皮質壓陷者、ⅢA、ⅢB、Ⅳ型及二類骨折，多發生移位及髖內翻畸形，不穩定，尤其以ⅢA及Ⅳ型髖內翻的發生率最高，也最嚴重一類骨折的髖內翻發生率最高，約佔粗隆間骨折的80％，其中以不穩定骨折佔大多數。北京軍區總醫院1組169例粗隆間骨折中，逆粗隆間骨折21例，佔12.4％,順粗隆間骨折148例佔87.6％,在後者中Ⅰ型14例、Ⅱ型36例、ⅢA53例、ⅢB69例、Ⅳ型36例，不穩定型佔90％，尤以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型易發生髖內翻者佔大多數。
圖2 粗隆間骨折分型
Ⅰ、Ⅱ、ⅢA、ⅢB、Ⅳ型為順粗隆間骨折
【併發症】
股骨粗隆間骨折發病年齡較股骨頸骨折大7~8歲，併發症多且重，術後病死率在5％~30％。其原因主要為股骨粗隆間骨折患者，平均年齡在76歲左右，體質差，併發症多，如：王福權報道106例粗隆間骨折中，有3種以上並存症40例(38％)，並存症中以心血管疾病為主，其次為糖尿病，腦血管病，給麻醉及手術及術後處理帶來難度。
1、預防方法 必須嚴格掌握手術適應證，應該按以下標準選擇手術：
(1)心臟功能 心肌梗死，病情穩定至少3個月;心功能衰竭，病情穩定至少超過6個月;③無嚴重的心律失常，心律失常<6次/min;④傷前可步行上樓。
(2)肺功能 ①屏氣時間>30s;②吹蠟距離>50cm;③無咳痰，哮喘，氣促;④動脈血氣，PO2>60mmHg，PCO2>45mmHg，FVT1<70％。
(3)高血壓：血壓<160/90mmHg，有腦缺血，腦栓塞時，病情穩定至少超過6個月。
(4)腎功能：尿蛋白<++，尿量>1ml/(kg・h)，BUN<80mmol/L。
(5)肝功能轉氨酶不超過正常值的1倍。
(6)糖尿病：空腹血糖<8.0mmol/L。此標準一般病例能順利度過手術關。
(7)選擇創傷小的手術和經皮穿針內固定。
【治療概述】
手術治療
1、適應證 穩定或不穩定骨折，年齡較大，又無明顯手術禁忌證者，手術目的，可使患者早期離床，減少併發症。年輕患者，為爭取良好復位，亦可選用手術治療。
2、手術方法
(1)股骨粗隆間骨折復位
①復位標準：前後位像可見到內側皮質骨接觸良好，且側位X線片顯示後側皮質接觸良好。
②復位方法：先試行手法復位，麻醉後，將病人放置專門骨折的牽引床上，下肢通過足部支架牢固固定，稍外展位沿下肢長軸方向牽引。如果內側或後側有裂紋或重疊，可進一步調整牽引或內外旋患肢位置達到標準復位。對於粉碎骨折，遠折端後傾，有時復位較困難，必要時行切開復位，使用持骨器，上提骨折遠端糾正。
(2)股骨粗隆間骨折內固定
①原則：有穩定的內固定，其穩定程度取決於骨質疏鬆程度，骨折型別，內固定的選擇及術後患肢負重。
(2)內固定種類及評價
②內固定種類及評價
第1類：釘-板類：典型代表為Jewett釘板及加壓滑動螺絲釘。
A.Jewett板：鋼板與釘結合一起，有固定頸幹角(90°~135°)，此固定釘及板一體，抗彎強度大。不足：a.當股骨內側皮質粉碎不穩定時，應力集中於釘板結合部，長時間疲勞易發生鋼板折彎或折斷;b.骨折癒合中，骨折端嵌插時，因無靜力或動力加壓作用，釘尖穿破股骨頭，或者鬆動，髖內翻;c.因頸幹角固定，操作上有一定困難，如前傾角大，角鋼板翼一部分穿出股骨頸前方，前傾角小，角鋼板翼的一部分穿出股骨頸後方;d.即使角鋼板翼前傾角正確，角鋼板位於股骨幹中央偏前或偏後，同樣會使角鋼板翼從頸穿出。角鋼板打入過程中發生中軸旋轉，鋼板尾與股骨幹不相平行，鋼板與股骨幹無法固定。
B.加壓滑移螺釘(DHS、CHS、Richard釘)(圖3)：它用較粗螺釘代替三翼釘，釘的近端為粗螺紋，遠端有滑動槽，側鋼板改為帶套筒鋼板，粗螺釘可在套筒上滑動。套筒鋼板有不同規格的頸幹角，由於內固定器結構上滑動螺釘和側鋼板將鋼板將骨折遠近端牢固固定，抗彎強度強，同時允許折端間嵌壓和恢復內側穩定性。併發症：a.結構上無有效的抗旋轉作用，有的作者證實抗旋強度3.3kg，它不能有效防止折端旋轉移位;b.操作中切口大，出血多，手術時間長;c.骨質疏鬆者，當螺釘位於頭外上方時，易發生螺釘從股骨頭外上割出。
Tames與Hatter複習近20年10多篇文獻，釘板類固定股骨粗隆間骨折，發生內固定失敗率，穩定骨折為15.9％，不穩定骨折為5％~21％，Jenson等(1980)，用四種內固定治療1071例粗隆間骨折，各種內固定失敗情況：Jewett釘板發生釘彎曲，斷裂，鋼板鬆脫，斷裂發生率為28.5％，髖內翻42.1％，加壓滑動螺釘，發生割頭，穿入髖臼或穿出頭者6％，髖內翻者6％。
第3類：多枚斯氏針或空心螺絲釘固定。
a、多枚斯氏針：由4枚直徑3.5mm斯氏針，下位兩枚針由股骨外側大粗隆頂點下13~14cm進針，經小粗隆內側股骨矩，至股骨頭的壓力骨樑中，止於頭下0.5cm;另二枚針在大粗隆基底，經股骨頭壓力骨樑進入股骨頭下0.5cm，4枚針進針點在股骨外側皮質近菱形，在頭中前後交叉分佈(圖5)。
此方法特點抗壓、抗彎、抗旋轉能力強，固定效果好，我院採用多枚斯氏針固定治療各種Ⅰ類粗隆間骨折80例報道，術後2~3周下地，83.7％於固定的原位癒合，無不癒合及內固定失敗，其不足，易發生退針，其原因，4枚針固定後，在肢體負重時，總有一枚針或因距支點近，或因自鎖角小，或因骨質疏鬆而受力最大，所以4枚針中一枚針易退，產生滑囊炎。
b、空心螺釘：為克服多枚針退針弊病，現多用3枚6.4mm空心螺釘代替。進針點及針位分佈同多枚針，與多枚針同樣有抗壓、彎、旋轉能力強，加之空心釘為鬆質骨加壓螺釘，有折端加壓作用，骨折癒合快，北京軍區總醫院治療各種型別骨折200例，90％骨折原位癒合，無不癒合及髖內翻，移位癒合10％系因技術操作骨折復位差，針位分佈不佳引起。
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