痛性神經瘤是周圍神經損傷或截肢術後常見併發症,其頑固性疼痛及術後高複發率給病人帶來極大痛苦。在目前痛性神經瘤形成機制不完全清楚的情況下，對不同部位痛性神經瘤採用不同處理方法應該是合理的。本文對33例痛性神經瘤的治療及療效比較，希望得出更好的治療方案。
一、一般資料
本組均為行急診術後的再次或多次術後患者33例，男27例，女6例;年齡18~68歲。損傷性質：除1例為刀割傷損傷指神經外均為創傷截肢術後病人。砸傷16例,切割傷3例，電擊傷2例，擠壓傷3例，車禍2例，鋼絲絞傷2例，挫傷1例，燒傷1例，咬傷2例。隱神經1例，指神經31處，橈神經淺支1例，左肩部2例，脛後神經2例，腓總神經2例。4例出現明顯感染，3例病史超過10年，病史1月~29年，平均1.5年。
二、治療方法
手指痛性神經瘤採用臂叢麻醉，肩腋部痛性神經瘤採用全身麻醉，下肢痛性神經瘤採用蛛網膜下腔麻醉，以痛點最明顯處為中心沿神經走形切開面板皮下組織，暴露神經瘤，採取神經瘤體切除直至可見正常神經軸突，送病理檢查，伴或不伴骨內植入，屈肌腱鞘植入，斷端吻合，兩側神經原位移植，皮瓣覆蓋等神經處理方式。
對神經的吻合及植入運用2倍-4倍手術顯微鏡，6-0/8-0無損傷線進行操作，術中應用無損傷操作技術。神經床嚴密止血，無論採用何種神經處理方式，神經外膜不做過多剝離，神經必須置於血運豐富，不易產生瘢痕的組織中。術區放置引流物。
三、術後處理
術後常規應用抗生素，充分引流，預防感染。
結果
術後隨訪時間2年到30年，平均3年。所有患者傷口癒合良好，無感染。隨訪時以患者的疼痛、患者主觀等的改善進行評定，優:自發痛、觸痛均消失;患者滿意。良:自發痛消失，偶有觸痛;患者滿意。差:無效或加重;患者不滿意。神經瘤瘤體切除8例，3優，5良。斷斷吻合(鐮刀割傷左中指橈側指神經)1例，良。腱鞘內植入1例，優。骨內植入5例，3優，2良。兩側神經殘端吻合1例，良。殘端吻合原位移植10例，4優，5良，1差。皮瓣覆蓋7例，4優，良2例，1差。優15例，良16例，差2例，優秀率45.5％，優良率93％。
討論
神經瘤概念是由Odier於1811年首次提出,Wood、Virdow、Ched等19世紀初有進一步報道。他們認為神經瘤是切斷神經重建正常連續性失敗的結果 。
有學者認為損傷神經外膜增殖的保護作用與神經損傷、傷口及瘢痕壓迫之間存在微妙且長期的平衡。這種平衡可輕易被接觸、壓迫、震動及溫度改變等打破，導致神經瘤細胞外訊號分子、細胞因子、離子的突然釋放等改變，產生神經瘤症狀，而反覆刺激可使神經瘤症狀急性加重或瘤體增大[2]
在目前痛性神經瘤形成機制不完全清楚的情況下，對不同部位痛性神經瘤採用不同處理方法應該是合理的。對手指殘端，以採用靜脈橋接、神經移植為佳;對前臂殘端，多采用神經肌健縫合;對高位肢體神經瘤，可考慮神經骨骼肌縫合方法。若臨床條件許可，可以考慮在急診或初次手術時處理殘端，採取以上相應辦法行神經疏導或重建神經連續性，以預防神經瘤形成[7]。若上述治療效果不佳，可考慮採用血管化筋膜皮瓣治療。
而我們的研究發現痛性神經瘤的治療效果，與採用何種手術方式相關性不大，而與手術時輕柔操作，神經外膜不做過多剝離，神經床的合理處理，神經床的血運豐富，嚴密止血，術後瘢痕的產生;心理狀況及肢體、神經受損至開始疼痛的時間及程度關係密切。術後神經瘤症狀改善還有病人的不同的生活背景，受教育程度，是否涉及賠償有關。這些因素會影響病人的心理狀況，心理的強化會作用於大腦中樞及神經區域性，對術後神經瘤症狀產生影響。
雖然不同手術方式對神經瘤症狀緩解沒有明顯差異，但對於術者及神經瘤的部位卻有比較合理的手術方式選擇。
筆者的左小指橈側被玻璃割傷,中節指骨以遠至遠指間關節約50px面板傷口，無噴射性出血，活動正常，末梢血運感覺好。與某醫院急診行清創縫合術，傷口癒合良好。傷口中部感覺過敏，未在意，待傷口消腫後，觸及傷口中部痛覺過敏，傷口以遠的感覺減退。1年半後神經瘤的症狀較前減輕，由神經瘤部位可觸及較粗糙物品，但用力擠壓仍有憋脹痛，但對生活及工作幾乎沒有影響。用積極的心態對待痛性神經瘤，有實現“帶瘤生存”的可能。
神經瘤受損部位神經性疼痛及高敏性是神經傳導通路損傷引起感覺缺失和神經系統失調等改變所致，而這種改變可分為外周致敏和中樞致敏兩部分。外周致敏主要包括傷害性感受器致敏導致自發的傷害感受器啟用，閾值降低，以及對閾上刺激的反應增強有關。而中樞致敏可能與大量密集的外周高敏性輸入有關。
根據我們的臨床觀察及筆者的自身感受，肢體殘端的不適感所致的反覆刺激，及隨之產生的心理影響可加重並加速外周致敏和中樞致敏的形成。即肢體殘端的不適感是產生神經瘤高敏性，疼痛症狀加重的主要原因，而對神經瘤部位的刻意保護，迴避及對改善面板顏色、形態、彈性的護理，鏡子理論的應用[9]等都可以保護病人的心理。而文獻宜支援反覆刺激可使神經瘤症狀急性加重或瘤體增大。
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