第一節 氣管內插管術
一、適應證
1、全麻；
2、心肺復甦；
3、機械通氣；
4、新生兒窒息等；
5、氣管塌陷；
6、呼吸道良性阻塞。
二、禁忌證
1、喉水腫、氣道急性炎症、喉頭粘膜下血腫時，除非急救嚴禁氣管插管；嚴重氣管畸形或移位，應慎重氣管插管，避免反覆試插造成的喉頭和氣管損傷；
2、胸主動瘤壓迫氣管者，插管時可能造成動脈瘤破裂出血，如需插管，動作輕柔、熟練，避免嗆咳、掙扎造成意外；
3、鼻道不通暢、鼻咽部纖維血管瘤、鼻息肉或有反覆鼻衄者，禁用經鼻氣管插管；
4、對插管基本知識和技能未掌握者，裝置不完善列為相對禁忌證。
三、插管前準備
1、術前檢查及估計
（1）頭頸活動度：正常頭頸伸屈範圍165～90°，若頭後仰不足80°可使插管困難，見於頸部病變（類風溼性關節炎等）、過度肥胖（頸粗短高喉頭等）或先天性疾病（斜頸等）。
（2）口齒情況：正常張口可達4～5cm，如張口小於2.5cm常妨礙喉鏡置入，見於顳頜關節病變；頜面部瘢痕攣縮；頜面、舌或口內腫瘤以及先天性疾病（巨舌、小頜症等）。如有活動義齒，在麻醉前應全部取下。
（3）擬行鼻腔插管時要了解鼻腔通暢情況 ，有無鼻損傷、鼻咽部手術史，咽部有否扁桃腫大，咽後壁膿腫等。
（4）術前應充分了解有無氣管狹窄，頸部巨大腫瘤，主動脈瘤等長期壓迫氣管，常使氣管軟骨環軟化，管腔狹窄，也可能氣管創傷後狹窄，均應參考X線片或CT片測量氣管內徑，按內徑縮小25％準備導管為宜。
（5）有咽喉部病變（腫瘤、水腫、狹窄等）對插管徑路可能有阻擋，無法經聲門作氣管插管者，需考慮作氣管造口後插管。
2、檢查麻醉機和供氧條件
（1）供氧裝置（中心供氧或氧氣瓶）是否無礙，能充分供氧；
（2）鈉石灰有無失效；
（3）麻醉機及迴路有無漏氣；
（4）麻醉面罩是否合適；
（5）吸引器、吸痰管是否備全。
3、插管用具的準備
（1）喉鏡：注意鏡片大小，電源接觸及亮度。
（2）氣管導管及管芯：選擇管徑合適的導管，並備有比選用導管大及小一號的導管各一根。一般成年人用F32～38，或內徑7～8.5導管。小兒氣管導管選擇見小兒麻醉常規。
（3）噴霧器：應註明局麻藥名稱和濃度。
（4）牙墊、銜接管、插管鉗等。
四、常用氣管內插管方法
1、經口明視插管術
（1）將患者頭部後仰，加大經口腔和經喉頭軸線的角度，便於顯露聲門，但小兒插管時應避免過度後仰。
（2）喉鏡應由口腔的右邊放入（在舌右緣和頰部之間），當喉鏡移向口腔中部時，舌頭便自動被推向左側，不致阻礙插管的視線和操作。
（3）首先看到懸雍垂，然後將鏡片垂直提前移，直到看見會厭。
（4）挑起會厭以顯露聲門。如用直鏡片，可伸到會厭的聲門側，再將鏡柄向前上方提起，即可顯露。如採用彎鏡片則將鏡片置於會厭舌根交界處（會厭谷），用力向前上方提起，使舌骨會厭韌帶緊張，會厭翹起緊貼喉鏡片，聲門者能得以顯露。
（5）插管時以右手拇指、食指及中指如執筆式持住導管的中上段，由右側進入口腔，直到導管已接近喉頭才將管端移至喉鏡片處，同時雙目經過鏡片與管壁間的狹窄間隙監視導管前進方向，準確靈巧地將導管尖端插入聲門。
（6）當藉助管芯插管時，在導管尖端入聲門後，可令助手小心將其拔出，同時操作者必須向聲門方向頂住導管，以防將導管拔出，管芯拔出後，立即順勢將導管插入氣管內，插入氣管內深度成年人4～5cm。。
（7）通過看、量、聽三個要素決定和調整導管插管深度，最後予以固定並再次聽診。
2、經鼻明視插管術
（1）選一較大鼻孔滴入1～3％麻黃素，使鼻腔粘膜血管收縮，增加鼻腔容積，並可減少出血。
（2）麻醉誘導後首先用棉棒浸滑潤劑，潤滑試探鼻腔，儘可能清除鼻垢，再經鼻插入較口腔插管略細的塗有滑潤劑的氣管導管，方向與面部垂直，導管通過後鼻孔後進入咽部時用喉鏡顯露聲門。
（3）用喉鏡顯露聲門的方法及要領與經口明視插管相同。
（4）顯露聲門後，左手穩固地握住鏡柄，同時右手將導管繼續向聲門方向推進。當導管達會厭上方時，通過改變頭位或旋轉導管改變導管尖端方向抵達聲門，也可利用插管鉗經口腔夾住導管的前端，將導管送入聲門。成功後導管可直接用膠布固定在病人的鼻面部。
（5）判斷插管深度同經口明視插管。
3、經鼻盲探插管術
（1）先用麻黃素滴鼻使區域性血管收縮，用噴霧器將表面麻醉藥於病人吸氣時向兩側鼻孔噴入，每隔1～2min一次共3～4次，約1ml。然後環甲膜穿刺注入1％地卡因或2％利多卡因1～2ml，待1～2min麻醉完善後開始插管。
（2）病人仰臥，頭儘量後仰，鼻孔朝上，右手持塗抹過的滑潤劑的導管與面部呈現垂直方向插入鼻孔，沿鼻底部出後鼻孔至咽腔。
（3）左手托住病人枕部，右手持導管，用耳傾聽呼吸音，依據導管內的呼吸氣流聲的強弱，判斷導管斜口端與聲門之間的位置和距離。導管內不斷撥出氣體表示插管方向正確，趁病人吸氣聲門開大時，將導管緩緩推入聲門，即有屏氣咳嗽或導管內有較強呼吸音。如遇氣流中斷，應退管調整頭位或左手按壓喉結，再重插。
（4）如導管向前推進受阻，導管可能偏向喉頭兩側，需將頸部微向前屈再試插。
（5）如導管雖能推進，但撥出氣流消失，為插入食管的表現。應將導管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導管尖端向上翹起，或可對準聲門利於插入。
（6）有時經一側鼻腔插管失敗，可改由另一側鼻腔或可順利插入。
（7）如採用淺麻醉下插管，必須保留足夠潮氣量，依據撥出氣流來判斷導管前端對準聲門的位置，誘導前麻黃素滴鼻。
五、困難氣管插管的處理
1、經鼻腔盲探插管：經口腔不能顯露喉頭致插管困難者，可改為經鼻腔盲探插管。經反覆插管仍然滑入食管者，可先保留一導管於食管內，然後經另一鼻孔再進行插管，往往可獲成功。如應用特製塑形的專用鼻腔氣管內導管可提高成功率。
2、應用可除錯喉鏡片（如McCOY喉鏡片），當放置會厭下時，可由鏡柄處使頂端翹起，易於顯露聲
門。利用附有導向裝置的氣管導管，在插入過程中調節前端的位置，提高插管成功率。
3、藉助纖維喉鏡或纖維支氣管鏡插管：將氣管導管套在鏡杆外面，然後按內窺鏡操作原則將纖維喉
鏡或纖維支氣管鏡的鏡杆送入聲門，其後再沿鏡杆將氣管導管送入氣管內。
4、經環甲膜穿刺置引導線插管法
（1）經環甲膜穿刺將引導線（CVP導絲或硬膜外導管）逆行經聲門插入到口咽部，並將一端拉出。
（2）將氣管導管套在引導線外，牽好導線兩端，將氣管導管沿導線送過聲門至氣管內，然後拔出引導線（拔出時注意固定好氣管導管），再將氣管導管向前推進2～3cm即可。
（3）沿導線放置氣管導管時易在會厭部受阻，需反覆調節。操作時應輕柔，避免組織損傷。
（4）應用頂端帶光源可塑性導管管芯，將管芯插入並越過氣管導管，在插管過程中，利用管芯的可塑性和從頸部看到光點來指導插管方向。
六、注意事項
1、氣管導管的選擇應按病人年齡、性別、身材大小等決定。
2、插管時喉頭應暴露良好，視野清楚，操作輕柔，防止損傷。
3、導管插入氣管後，應檢查兩肺呼吸音是否正常，防止誤入支氣管，然後固定導管，防止滑脫，並同時吸引氣管內分泌物，以期檢查導管是否通暢，有無扭曲。
4、麻醉期應嚴密觀察呼吸，檢查鈉石灰效果，防止二氧化碳蓄積，國產鈉石灰一般可使用8h/1000g，如未超過應密封，並註明時間以待下次再用。
5、氣管導管套囊內充氣要適度，其內壓一般不高於4kPa（30mmHg）長時間留置時，需4～6h作一次短時間的放氣。
第二節 支氣管內插管術
一、適應證
（1）支氣管胸膜瘻和支氣管斷裂。
（2）溼肺、肺活動性出血、支氣管擴張等。
（3）經支氣管肺灌洗。
（4）一側肺塌陷後便於手術的進行，如食道切除術（相對適應證）。
（5）單側肺感染、膿腫及佔位病變。
二、方法
1、雙腔支氣管插管
雙腔導管的特點可使左右支氣管的通氣暫時隔開，既可健側管腔通氣，又可雙側同時施行麻醉和通氣，並分別吸除其分泌物，增加麻醉中的安全。雙腔管有兩種：一種帶一個隆突鉤的左右兩腔兩個套囊的左側（Calens）和右側（White）的雙腔管；另一種不帶隆突鉤的左右兩腔兩個套管的（即Robertshaw）雙腔管，有F35、37、39三種規格。操作方法與氣管插管或單腔支氣管插管基本相同，不同之處：
（1）導管需良好滑潤，頭位儘量後仰，用直喉鏡片和彎喉鏡片均可。
（2）導管進入聲門之前的位置（以Carlens雙腔管為例）應是左側管斜口指向會厭，隆突鉤指向咽後壁；將左側管端插入聲門後，導管作逆時針旋轉180°，使隆突鉤轉至聲門的前端而滑入氣管；隆突鉤分別指向左右支氣管，繼續推進導管直到遇阻力、提示隆突鉤已騎跨於隆突，左側管已進入主支氣管。
（3）氣囊充氣後聽診，分別鉗夾一側腔道，判定導管位置並固定。安置體位後，再行聽診確保導管位置無誤。
（4）無隆突鉤導管易於通過聲門，根據深度及聽診確定導管位置。
2、單腔支氣管內插管
用一單腔支氣管導管插入健側主支氣管，進行單側肺通氣，適應於單側肺切除手術。操作方法基本與經氣管內插管相同，另須注意：
（1）插管前必須聽診兩肺呼吸音，以作便插管後鑑別對照；
（2）單腔支氣管需比氣管插管長（32～36cm），管徑細（F24～30），質地柔韌而有彈性。
（3）導管進入聲門後斜面朝向準備插入一側，使導管能貼該側氣管壁推入，一般以右主支氣管較容易，如向左支氣管插管遇有困難者，估計導管接近隆突時，將導管稍向逆時針方向旋轉，並將病人頭部轉向左側再作推進；
（4）插管後立即氣囊充氣，聽診兩側肺呼吸音，判斷導管位置，正確無誤後妥善固定；
（5）此後，有體位變動、病人嗆咳後或移動身軀頭頸，都應聽診，以防導管脫出或移位；
（6）當病側支氣管殘端縫合完畢後，可邊吸引邊將導管退至氣管，以減輕隆突刺激。
三、注意事項
1、插管時注意聲門暴露良好，禁用暴力將隆突鉤插入聲門，以造成損傷。
2、插管後導管的位置必須正確，固定要牢，以免術中導管從支氣管內滑出。
3、雙腔管的管腔狹小，呼吸道阻力增加，術中合理使用輔助呼吸或控制呼吸，保證氣體交換，防止二氧化碳蓄積。
4、採用單腔支氣管導管勿插入過深，尤其是右側支氣管，防止阻塞上葉肺支氣管開口。
5、術中應及時清除分泌物。
6、使用左側雙腔管作全肺切除時，於切開左總支氣管之前，應將導管向總氣管內退出，以免將導管的左側分支切斷。
7、注意防止插管和拔管時的併發症和意外。尤其氣管導管誤入食管，高血壓及心動過速，拔管時嘔吐誤吸意外，氣管萎陷窒息，拔管時心跳驟停。
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