“惡性”心律失常主要指室性心律失常，如持續室性心動過速(室速)、心室顫動(室顫)和某些非持續室速，也包括一些影響血流動力學的室上性心律失常。近年來，很多有關心律失常處理的指南相繼問世或更新。
處理惡性心律失常是急診醫生的重要任務，作為急診醫生，要了解惡性心律失常急診判定的特殊性。就診於急診的患者往往病情危急，醫生並無充足的時間詳細瞭解病史並完成相關檢查;即便情況允許，能夠獲得的病史資料也十分有限，並且急診醫生沒有充裕的時間去請示或等待會診。那麼，當一個心律失常的患者來到急診室，應遵循怎樣的原則進行處理?
惡性心律失常的判定
判斷血流動力學情況為首要任務
2005年心肺復甦指南中指出，對於急診患者的救治，不要求拘泥於清晰的診斷、完美的程式，而是強調要“快”。
患者進入急診室，醫生在對其進行初步檢查後，首要任務就是判斷其血流動力學情況。如患者已喪失意識、出現心源性腦缺血，心電圖提示快速心律失常，則已無進行任何評價的餘地，須立即終止心律失常，常須使用電覆律。
對於意識清醒的患者，也要評價其血流動力學情況。所謂血流動力學不穩定，是指患者出現明顯心力衰竭的表現、劇烈胸痛、低血壓及休克等。此時，亦須立即考慮電覆律治療，在此之前甚至不推薦使用12導聯心動圖檢查來明確心律失常的性質。
只有對於血流動力學穩定的患者，才推薦行12導聯心電圖檢查進一步明確診斷。
病史和心電圖採集
1、追問病史
如患者病情允許，醫生在採集病史時除了對其疾病情況進行詢問外，要特別注意收集有關心律失常的資料，如既往是否有過類似發作、曾考慮的診斷以及有效治療的措施等。如患者能夠提供既往診治記錄，將會給臨床工作帶來較大幫助。值得注意的是，臨床處理不可因等待以往病史資料採集而延遲。
2、採集心電圖
對於血流動力學相對穩定的患者，心電圖是重要的檢查方法。在急診情況下，對心電圖診斷的要求亦存在其特殊性。
單形寬QRS心動過速 對於單形寬QRS心動過速，雖然目前的診斷方法較為多樣(如Brugada四步法等)，但這些方法在急診的應用受到限制。我們不可能要求所有急診醫生都掌握這些十分難記的步驟，且醫生所作的診斷也並非百分之百正確。
在急診情況下，如遇一個寬QRS波心動過速，最重要的是尋找室房分離的證據。如能找到室房分離的證據，則可肯定是室速無疑。若難以分辨(此情況多見)，則不必浪費時間與精力去鑑別，直接診斷為“寬QRS心動過速”即可。當然，還可根據QRS波是否整齊來進一步判定其性質。但之所以允許“寬QRS心動過速”的診斷，是因為在現行心肺復甦指南中，無論是哪種機制所致，均按照同一原則進行處理。
多形寬QRS心動過速對於多形性寬QRS心動過速，一個重要步驟是判定有無QT間期延長。有QT間期延長，特別是具有典型間歇依賴現象者為尖端扭轉性室速，否則為一般多形性室速。因處理方法完全不同，故二者的鑑別十分重要。
上述兩種情況在臨床上極易混淆。對於疑似尖端扭轉性室速者，還要進一步對其原因進行判定。除部分患者為先天性長QT綜合徵外，多數患者為獲得性長QT綜合症。
對於上述患者，須瞭解可能導致QT延長的各種原因，特別是有無藥物性長QT存在，而相關藥物已不止是抗心律失常藥，幾乎包括了各個系統的治療用藥，如某些抗生素、抗組胺製劑及抗抑鬱藥等。目前，已有對上述患者進行危險分層的方法，並提倡進行QT監測，預防扭轉性室速的發生。不伴QT延長的多形室速多有誘因，如缺血，心衰，缺氧等。
診治策略
去除誘因，治療原發病
惡性心律失常的急診救治策略現已十分明確，因其具有反覆發作的特點，雖可採取措施終止其發作，但為了預防復發，須儘快去除誘因和處理原發病。
如對於急性冠脈綜合徵合併嚴重心力衰竭、伴發室顫或室速的患者，隨著心肌再灌注的建立和心功能的好轉，心律失常亦能得以控制。
去除誘因 某些誘因可直接導致心律失常，如電解質紊亂(特別是低血鉀)或抗心律失常藥物引發扭轉性室速等，應予糾正。
治療原發病 強調遵循循證醫學證據對引發惡性心律失常的原發病進行治療。在心肌梗死急性期，除了對可影響血流動力學的心律失常進行處理外，須儘可能地進行血運重建，並使用血管緊張素轉換酶抑制劑、抗血小板製劑、他汀類藥物和β受體阻滯劑，方可從根本上減少惡性心律失常的發生。
對於惡性心律失常本身，終止其發作往往是必需、也是最為緊急的步驟。有時可因原發病未得到很快診斷或處理，心律失常即已造成患者嚴重的血流動力學障礙，如室顫或無脈搏室速。
臨床處理思路改變
為體現急診處理的效率，目前對惡性心律失常的處理思路出現明顯變化。
主要改變包括：
①將心肺復甦(CPR)和除顫推薦為首選治療方式;
②室顫和無脈搏室速的電覆律由過去逐漸增加電量連續3次改為最高電量1次;
③把藥物治療的重要性(包括腎上腺素和抗心律失常藥)放在了第二位的位置上，且不再具體規定給藥時機。
上述思路的改變，雖無更多循證醫學證據，但獲得了專家們的共識。
藥物治療
對於除顫不成功的室顫或無脈搏室速，在使用腎上腺素後，應首選胺碘酮;同時，臨床醫生所熟知的利多卡因(雖未得到較多研究證實其療效)副作用相對較小，仍作為一個可選藥物放在胺碘酮之後，在無胺碘酮或使用胺碘酮存在禁忌時使用。
鎂劑只作為治療扭轉性室速的藥物使用。血流動力學穩定的寬QRS心動過速也可能是惡性心律失常，藥物可選擇胺碘酮、普魯卡因胺或索他洛爾，也可直接電覆律。
胺碘酮可在多種心律失常情況下使用，但使用方法有所不同。在心肺復甦情況下，推薦300mg快速靜脈輸注，在迴圈尚未恢復時不需要靜脈滴注維持。而對寬QRS心動過速，應給予150 mg稀釋後緩慢注射，其後多需靜脈維持。
在處理長QT所致扭轉性室速時，首要處理就是停用可致QT延長的藥物。在患者用藥複雜的情況下，要發揚“窮追不捨”的精神，直到找出可能的藥物，如不詳，一切可能引發心律失常、並非必須使用的藥物都要停用。補鎂、補鉀是基本治療，起搏器可用於伴隨心動過緩的患者，不主張使用抗心律失常藥。對於一般多形性室速，重要的是去除可能的原因，如缺血、低氧、急性心力衰竭等，在此基礎上可以適當使用抗心律失常藥物。
指南建議
今年公佈的歐洲心房顫動指南中明確指出，急診心房顫動的處理有兩個重要目標，一是預防血栓栓塞，二是維持血流動力學穩定。對於有血流動力學改變的心房顫動患者，首先考慮室率控制，若效果欠佳、患者仍有症狀，應考慮轉復心律治療。對於血流動力學不穩定的心房顫動患者，推薦電覆律治療，只有穩定且控制室率後仍有症狀的患者才可考慮藥物轉復治療。
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