自1954年Eastcott等首次報道外科手術解除頸動脈狹窄以來[1]，CEA已經成為外科治療頸動脈硬化狹窄的主要治療策略[2,3]。CEA能有效預防腦卒中，但是圍手術期的高風險也極大的限制著CEA的廣泛開展，手術相關的腦卒中有很多原因，主要包括手術部位的血栓形成或血管殘餘缺損[4]。在1976年Blaisdell等通過術中行數字減影血管造影（DSA）發現行CEA患者中26%存在血管殘餘缺損[5]，後來很多研究者通過術後DSA、彩超及CTA 也證實了這一發現[6～9]。很多學者研究其對臨床預後可能的影響，但目前尚無定論。本研究通過術後CTA觀察CEA術後血管殘餘缺損，並隨訪4～6月探索其對臨床預後的影響。鄭州大學一附院血管外科厲建林
物件與方法
本院2011.1.1～2012.9.1期間行CEA手術患者（包括狹窄≥50%有臨床症狀組和狹窄≥70%的重度狹窄），術後1月內完成CTA檢查，並彩超隨訪4～6月。排除物件包括術前合併嚴重心肺疾病或大面腦梗死無法客觀評價CEA術後併發症的患者。共有175例（男104，女71）患者進入研究，手術採用氣管內插管全麻，均由有經驗的血管外科醫師操作。頸動脈夾閉前全身肝素化（0.8～1.0mg/Kg），沿CCA、ICA縱行切開動脈，選擇性應用轉流管（6例，3.4%），無損傷剝離子將動脈內膜與外膜分離，外翻式切除CCA內膜斑塊，套疊式攝取ICA內膜斑塊，內膜斑塊移除後肝素鹽水反覆沖洗仔細清除碎片碎屑，修整內膜必要時行內膜片固定（9例，5.1%），選擇性應用補片縫合（22例，12.6%）。血管縫合後先開放ECA和CCA順行灌注ECA，最後開放ICA預防腦栓塞。術後給予抗血小板聚集，抗凝等治療。
術後1月內行CTA檢查，評價CCA、ICA和ECA通暢情況，觀察並記錄血管殘餘缺損。殘餘缺損主要包括：由轉流管束閉或血管阻斷鉗夾閉造成夾閉痕跡，內膜成階，內膜片，附壁血栓，血管扭結和吻合口微裂縫（吻合口的裂縫導致的血管壁外翻）[6]。術後隨訪4～6月，觀察記錄心腦血管事件數，包括：死亡，缺血性腦卒中，短暫腦缺血發作（TIA），視網膜梗死，一過性黑朦（AF），腦出血，蛛網膜下腔出血和非致死性心肌梗死。術後隨訪期間每月複查一次彩超，評價頸動脈通暢情況。
結果
CEA術後CTA顯示152例（86.9%）有殘餘缺損存在，共有376處缺損，其中CCA有169處（44.9%），ICA有137處（36.4%），ECA有70處（18.7%）。CCA的缺損主要是內膜成階和殘餘狹窄，ICA主要是內膜成階、扭結和內膜片，ECA主要是內膜片和殘餘狹窄。造成30%～50%的狹窄CCA有5處（3.0%），ICA有12處（8.8%），ECA有33處（47.1%），造成50%～60%的狹窄CCA有3處（1.8%），ICA有7處（5.1%），ECA有6處（8.6%），沒有≥60%的狹窄。這些缺損和手術操作沒有明顯關聯性，6例使用轉流管患者在CCA上缺損較多，但差別無統計學意義，使用轉流管並無特徵性的夾閉痕跡。
表1 CEA術後CTA上觀察到的缺損。
CTA上缺損
佔重建頸動脈的百分比（%）
CCA
ICA
ECA
內膜成階
93（53.1）
39（22.3）
6（3.4）
內膜片
13（7.4）
26（14.9）
36（20.6）
夾閉痕跡
18（10.3）
0（0.0）
0（0.0）
附壁血栓
7（4.0）
0（0.0）
0（0.0）
血管扭結
0（0.0）
42（24.0）
3（1.7）
吻合口微裂縫
4（2.3）
2（1.1）
0（0.0）
殘餘狹窄
29（16.6）
21（12.0）
19（10.9）
其他缺損
5（2.9）
7（4.0）
6（3.4）
術後30天內有4例（2.3%）出現腦血管事件，無死亡病例。隨訪中3例死亡（1例死於缺血性腦卒中，2例死於其他並存病），17例（9.7%）出現心腦血管事件，其中8例（4.6%）出現同側腦缺血癥狀。不考率殘餘缺損造成的狹窄彩超隨訪複發性再狹窄（50%～99%）的發生和殘餘缺損並無明顯關聯。
圖片1-4中，白色箭頭所指為內膜成階；白色箭頭狀箭所指為內膜片；白色箭頭頭端所指為夾閉痕跡；白色三角形所指為血管迂曲；白色三角形邊所指為殘餘狹窄。
討論
本研究發現CEA術後血管缺損在CCA、ICA和ECA廣泛存在，幾乎所有（86.9%）CEA患者術後CTA上有殘餘缺損，大多的殘餘缺損與術後心腦血管事件和彩超隨訪再狹窄的發生無關聯。微小畸形和殘餘缺損可以認為是CEA正當的併發症，血管重建並不能將血管完全復原。行CEA時只能將術野範圍內最近接近粥樣硬化斑塊的CCA增厚的內膜切除，大多數患者CCA近心端仍殘留有增厚的內膜，不可避免形成內膜成階。術後CTA顯示高比例的殘餘缺損表明正常CEA術後大多會留有血管重建“痕跡”，但這些“痕跡”大多並不影響臨床預後不引起再狹窄。在CCA和ICA缺損中僅有10處造成≥50%的狹窄，但並未造成腦缺血癥狀。彩超隨訪中只有ECA缺損和觀察到的血管畸形有一定關聯性，複發性再狹窄（均≤70%）和殘餘缺損並無明顯關聯。ECA的缺損這可能和術中不切開ECA不能直視下切除ECA內膜有關，而複發性再狹窄的發生的機制仍不是很清楚[10]。CEA能極大的降低缺血性腦卒中風險，術後大多殘餘缺損並不引起管腔的狹窄不影響血流速度，所以人們很少考慮CEA術後CTA上殘餘缺損[2,3]。
本研究描述的廣泛存在的殘餘缺損及對殘餘缺損的分類對影像科醫師和臨床醫師都非常重要，研究中報道的殘餘缺損率高於以前文獻報道5.3%～45%[5,7,9]，這可能和制定殘餘缺損的標準及成像形式不同有關。Holder等報道了更高的殘餘缺損率為91% [11]這主要是其將其他研究中不包括的血管壁的微小不齊也計算在內。為了避免由於報道高比例的殘餘缺損存在而對臨床CEA帶來的負面影響，我們建議將殘餘缺損造成的狹窄分成狹窄程度不同的30%～50%和≥50%的兩組，探索殘餘狹窄≥50%和復發再狹窄的關係，而本研究中殘餘狹窄≥50%和復發再狹窄發生並無關聯。所以確定術後CTA上殘餘缺損的“標準”非常重要，目前尚無明確的標準。我們期望1年後隨訪CTA觀察那些一直存在的殘餘缺損，找出影響臨床預後的殘餘缺損型別，探索其可能機制這對手術方式及臨床干預有一定指導意義。本研究由於隨訪時間較短，術後隨訪期間觀察到心腦血管事件數較少，統計指標易受個體差異影響，殘餘缺損對臨床預後的影響仍不是很清楚。
結論
通過CEA術後的CTA發現CCA、ICA和ECA 上普遍存在殘餘缺損。但是小的缺損並不影響預後，只有當缺損引起嚴重再狹窄時才考慮再次干預。儘管行CTA檢查有電離輻射，但術後早期行CTA檢查對放射科醫師和臨床醫師瞭解殘餘缺損的型別和嚴重程度非常重要。
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