癌性胸水也稱為惡性胸腔積液。由肺癌引起的約佔1/3以上，其他腫瘤如乳腺癌、淋巴瘤等多種腫瘤都會轉移到胸膜腔而引起癌性胸水，還有5％-10％的惡性胸腔積液找不到原發灶。
癌性胸水是腫瘤播散到胸腔的一種表現形式，提示腫瘤已是晚期。發生胸水後生存期的長短與原發腫瘤的型別有一定關係，當腫瘤對藥物敏感、全身和區域性治療療效好者生存時間要長於藥物療效差者。
一、胸水的症狀及其他臨床表現和影像學檢查
1、常見症狀
胸水較多時會出現呼吸困難，少數人有胸痛，惡性胸膜間皮瘤的胸痛會較嚴重，常為區域性鈍痛。肺癌患者常會伴有咳嗽、咯血或痰中帶血等症狀。癌性胸水患者常會伴有體重減輕、乏力、食慾減退等全身症狀。
2、影像學檢查
除極少數腫瘤在確診時就出現胸水外，大多數是在疾病晚期才出現。超聲、胸平片能夠判斷胸水的多少及變化，胸部CT還能瞭解胸膜侵犯轉移、肺內病變、淋巴結轉移和腫瘤向周圍組織器官的侵犯轉移情況。其他檢查如PET-CT和磁共振等檢查要根據臨床診斷治療全域性的需要而定。
二、胸腔穿刺、實驗室檢驗和病理診斷
1、胸水細胞沉澱中找到惡性細胞或胸膜活檢發現癌是診斷癌性胸水的“金標準”。為了明確胸水的性質，應做胸腔穿刺來診斷。
（1）穿刺前的準備：無有凝血障礙和血小板減少，當胸水少或形成包裹性積液時在超聲引導下穿刺成功率高且安全。
（2）胸水的實驗室檢驗：檢測專案包括有核細胞計數和分類、總蛋白、葡萄糖、乳酸脫氫酶及腫瘤細胞學等。一次送驗查到癌細胞的機率在30％左右，多次送驗可提高陽性率到62％-90％。某些腫瘤標誌物如癌胚抗原（CEA）、Cyfra21-1、CA125、CA15-3、CA19-9等有助於癌性胸水的診斷。
（3）肺癌患者胸水沉渣中的癌細胞還可用於檢測EGFR基因突變和ALK的融合，以指導分子靶治療的開展。
已確診為肺癌患者，當出現胸水時，95％是胸膜轉移造成的，當胸水為血性（非穿刺損傷所致）時就可經診斷為癌性胸水。
2、如果未能從胸水中查到癌細胞而高度懷疑惡性腫瘤時，還可藉助閉式胸膜活檢術和內科胸腔鏡檢查來獲取腫瘤組織（活檢）。
（1）在細胞學檢查陰性患者中，仍有7％-12％可通過閉式胸膜活檢術確診。但要指出，閉式胸膜活檢術查到癌細胞的陽性率只達到40％-75％，這與腫瘤累及胸膜的範圍較小、胸膜活檢未能取到腫瘤部位、操作者經驗不足等有關。
（2）內科胸腔鏡檢查術：主要用於不明原因滲出性胸腔積液的鑑別診斷，也可噴灑滑石粉行胸膜固定術經控制胸水。操作者要有一定經驗，當組織粘連嚴重時也難取材。
三、治療
治療的主要目的是減輕呼吸困難。根據患者的症狀和體能狀況、原發腫瘤型別及對全身治療的反應、胸水引流後肺復張程度等選擇治療手段。治療方法包括臨床觀察、治療性胸腔穿刺、肋間置管引流及胸膜同定術、門診長期留置胸腔引流管、胸腔鏡及其他治療等。
1、臨床觀察
推薦用於原發腫瘤已明確但無症狀的MPE患者。
2、胸腔穿刺和肋間置管引流
目前多在超聲定位或超聲引導下穿刺並放置細引流管放胸水，可暫時緩解呼吸困難。胸腔穿刺排液量取決於患者的症狀（咳嗽、胸部不適）。
第一次穿刺排液量應控制在600ml內，最多不超過1000ml，隨後每隔2小時可引流1L，並注意放液速度不能過快。引流過程中患者一旦出現胸部不適、持續性咳嗽或血管迷走神經性症狀應停止引流。復張性肺水腫是一種較少見的嚴重併發症，往往由於肺臟長期受壓，首次引流胸水量過大、過快，或早期過度使用胸腔負壓吸引使萎陷的肺臟快速復張所致。
穿刺後胸水迅速增多提示需要儘快採取其他治療措施。如果胸腔穿刺後呼吸困難不緩解，則要考慮淋巴管擴散、肺膨脹不全、心功能不全、肺栓塞及腫瘤壓迫或侵襲血管等情況。
癌性胸水的診斷和治療
3、全身藥物治療和區域性藥物治療
（1）部分癌性胸水通過有效的全身治療（化療、靶向治療和內分泌治療等）而得以有效控制。小細胞肺癌、乳腺癌和卵巢癌對化療相對敏感，初治的前列腺癌對內分泌治療較敏感，易瑞沙或克唑替尼等分子靶向藥治療存在EGFR突變或ALK融合的肺腺癌常能獲得非常好的療效。曾經過治療的患者，二線或三線藥物治療多難以奏效。
（2）胸腔內化療：當惡性腫瘤侷限於胸腔內時，胸腔內注射抗腫瘤藥物除了可減少胸水滲出外，還可治療腫瘤本身。常用的化療藥物有順鉑。
（3）過去曾有人嘗試將細胞因子和其他藥物直接注入胸腔內治療癌性胸水，所用的藥物有白細胞介素2（IL-2）、干擾素（IFNβ、IFNγ）、金黃色葡萄球菌素或香菇多糖等，還有學者試用胸腔區域性熱灌注。所有這些方法療效不一，但均未得到多中心大樣本隨機臨床試驗證實。
4、胸膜固定術
單純肋間置管引流術而不實施胸膜固定術的患者MPE複發率高，如果肺臟無明顯萎陷，肋間置管引流後應行胸膜固定術以減少復發。胸膜固定的原理是胸膜腔內注入硬化劑引起胸膜瀰漫性炎症反應，及區域性凝血系統啟用伴纖維蛋白沉積等，從而引起壁層和髒層胸膜粘連，最終導致胸膜腔消失而達到治療目的。
胸腔內注射硬化劑在臨床上應用較少，可引起痛而需向胸腔注射利多卡因。常用胸膜固定的的硬化劑是進口的醫用滑石粉。博來黴素是另一種可選擇的硬化劑，療效一般，每次劑量一般為45-60mg。其他可供選擇的硬化劑還有短小棒狀桿菌、多西環素、四環素等，療效不一。
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