人工髖關節置換術後感染的臨床分析
【摘要】目的 探討人工髖關節置換術後發生假體周圍感染的治療方法。方法 回顧性分析2008～2011年我科所收治15例人工關節置換術後感染患者的臨床資料，採用單純關節清創術1例, Ⅰ期翻修手術2例，Ⅱ期翻修手術12例，術後平均隨訪25個月。結果 末次隨訪時, 11例患者均未見感染復發。進行髖關節翻修的患者髖關節Harris評分平均提高36.5分。結論 根據感染的型別、患者一般狀況，通過清創術或行人工全髖關節翻修手術，可以清除感染病灶、最大限度地挽救患者的關節功能。
【關鍵詞】髖關節置換;感染;翻修
人工髖關節置換術後深部感染是人工髖關節置換術的“災難性併發症”,往往導致關節置換的徹底失敗，造成患者殘疾甚至死亡，即使獲得補救和治療，也會給患者帶來沉重的經濟負擔和精神壓力。因此，如何對人工關節感染作出及時正確的判斷和處理，仍是臨床骨科醫師所面臨的重要課題。我科自2008 ～2011年收治人工髖關節置換術後感染患者共15 例，對診治過程中的經驗教訓進行總結，為人工髖關節置換術後感染的治療提供一些經驗。
1、臨床資料
1.1 一般資料 本組人工全髖關節置換術後感染患者15例，均為單髖初次置換，男5例，女10例;年齡48～82 歲，平均69歲。髖關節置換病因：股骨頸骨折4例，股骨頭壞死7例，類風溼關節炎3例，合併糖尿病3例。
1.2 檢查內容 患者入院後即進行各項常規檢查包括白細胞分類及計數、血沉及C反應蛋白動態檢測;雙側髖關節影像學檢查;關節腔穿刺液或引流物培養及藥敏試驗;術中對假體周圍液體進行微生物學檢查，並判斷深筋膜的完整性及有無竇道形成、水腫情況，並對假體周圍界膜組織多處取材進行病理切片觀察。
1.3 保留假體清創 沿原切口暴露至假體處，徹底清除關節內感染及可疑感染，保留假體，使用雙氧水、0.1％碘伏浸泡後脈衝徹底沖洗，置管。根據細菌培養及藥敏結果選用敏感抗生素進行全身抗生素治療及關節置管沖洗3～4周。
1.4 翻修治療 沿原切口暴露至假體處，脫位後依次取出股骨柄、臼杯。切除切口瘢痕、竇道及周圍組織、水腫及關節周圍炎性組織;取出骨水泥、假膜組織，大量生理鹽水沖洗、雙氧水、0.1％碘伏浸泡後脈衝徹底沖洗，I期翻修手術均採用抗生素骨水泥(萬古黴素1.0 g + 40 g 骨水泥) 固定, 在進行二期翻修手術時，髖關節曠置，抗生素骨水泥支撐物充填， 當股骨存在骨折情況時進行臨時固定。
2、結果
本組資料中所有患者術前均存在患肢關節的疼痛、活動受限及術前C反應蛋白檢查均持續性升高，血沉與白細胞計數分別有8例、5 例升高;影像學檢查發現10 例在假體周圍出現> 2 mm 透亮帶，有5 例出現明顯的骨膜反應及反應性骨質增生或蟲蝕樣骨缺損;關節腔穿刺液或術中取材進行細菌培養陽性11例，其中9例為金黃色葡萄球菌，1例為表皮葡萄球菌，1例為大腸埃希菌;術中發現3例有竇道形成;15例病理切片檢查均為炎性組織，綜合以上檢查結果診斷假體周圍感染明確。治療方法：保留假體清創1例，Ⅰ期翻修2例，Ⅱ期翻修12例。本組15例均獲隨訪，隨訪時間平均25個月(9～48個月)，15例患者末次隨訪時均未見感染復發，髖關節Harris評分由術前平均45.3分提高到術後的平均81.8分，平均提高36.5分。
3、討論
對人工髖關節置換術後的感染檢查和評估時，需要有6個方面的條件：病史和臨床資料、實驗室檢查、影像學資料、術中所見、微生物學資料和組織學檢查。存在全身感染狀態、類風溼性關節炎、糖尿病、肥胖、既往有結核病史或肺部感染病史、長期口服激素等全身因素以及區域性有過創傷及手術病史是術後感染的高危因素，當臨床上出現傷口區域性紅腫、破潰流膿、疼痛需警惕術後感染的可能，而有慢性與關節腔相通的竇道是最直接的診斷依據。C反應蛋白可以較早較快反映炎症情況，聯合血沉進行動態觀察可提高診斷的特異性與敏感性，尤其是在關節穿刺液中的檢出。由於早期關節感染與假體鬆動X線表現難以區分，只有假體周圍出現新骨形成時才有診斷意義;CT或MRI可以顯像關節滲液、竇道、軟組織膿腫，在髖關節置換術後的感染診斷幫助較大，缺點是金屬假體影響影象的成像和處理;放射性核素掃描由於可以顯示感染病灶，有助於區分關節感染與假體鬆動。一般認為，當臨床中出現下列至少一種情況時，即診斷為人工髖關節置換術後深部感染：
①有慢性與關節腔相通的竇道：
②ESR>4Omm/h和CRP>20mg/l;
③術中探查發現膿液;
④術中冰凍切片，多形核白細胞>5個/高倍鏡視野。
人工髖關節置換術後深部感染治療的根本目的在於清除感染、緩解疼痛和儘可能保留關節功能，包括：清創保留假體、一期或二期進行翻修手術，並輔以充分的抗生素治療。我國人工關節術後假體周圍感染以G+菌為主，且大多數為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染，這與本組細菌培養結果也符合，其可粘附在假體或骨水泥表面，形成生物被膜抵抗機體的防禦機制並生長蔓延，故需根據藥敏試驗結果針對性用藥，做到足夠劑量、足夠療程、聯合用藥，我們的經驗是術後2周靜滴敏感抗生素後改口服抗生素，複查動態血沉和C反應蛋白正常後停止口服抗生素，一般持續3～8周。採取清創保留假體治療的前提是假體穩定且為急性感染(術後4周內)，感染菌明確，細菌毒力低且有敏感抗生素，清創時可更換內襯。
I期翻修其優點在於傷口瘢痕及關節僵硬程度輕的優點，有利於術後關節功能的恢復，適於病原菌明確、對抗生素敏感、無難治性病原體(如腸球菌、
耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)、可以使用抗生素骨水泥者、不能耐受手術者。抗生素骨水泥的使用與確切的清除炎性組織及骨水泥殘片是I期翻修成功的關鍵，一般認為，每40g骨水泥中載入抗生素含量Q1g，其抗壓強度與普通骨水泥並沒有明顯區別。本組中2例患者由於全身狀況較差不能耐受二次手術，選擇徹底清創後直接植入骨水泥假體固定(40 g骨水泥內加入1 g萬古黴素)，為徹底清除假體與骨介面之間的界膜，我們採用磨鑽均勻磨除髓腔內1 mm左右厚的骨質，用雙氧水、0.1％碘伏浸泡後脈衝徹底沖洗，術後考慮容易形成通道“短路”並增加感染機會不建議行關節灌洗。
II期翻修主要內容是手術取出原有假體, 儘可能徹底地清除炎性組織後，經過曠置一段時間，待炎症得到控制後，二期行全髖關節更換手術，其是治療全髖術後感染的金標準，而暫時性關節替代系統PROSTALAC(prosthesis of antibiotic-loaded acrylic
cement)的廣泛運用，可允許受累關節活動，克服了肢體短縮、軟組織攣縮、骨質丟失等缺點，但關於曠置的間隔時間目前仍有爭議，過去更換的間隔時間通常定為不少於1年，近年來，文獻報道的間隔時間不斷縮短，一般均不少於6周。II期翻修假體的選擇不同於I期翻修，既可以選擇帶骨水泥假體，也可以選擇生物型假體，理論上含抗生素骨水泥假體能更好地控制感染，防止復發，但臨床上並未取得更優於普通骨水泥與生物性假體的效果，目前人工關節學術界比較推崇的混合型假體(生物型臼、骨水泥柄) 能夠取得相對理想的治療效果。本組清創後均採用假體樣骨水泥作為間隔器，鼓勵患者早期活動，II期關節置換時機多為清創術後 6～8 周血沉及C反應蛋白下降至正常範圍時進行，術中並未發現嚴重的關節周圍肌肉攣縮及骨質丟失。
4、小結
人工髖關節置換術後深部感染是一災難性的併發症，應密切加以預防，雖然無菌操作是預防全髖關節置換術後感染的重要措施，但是對於術者來說，應強調假體的初期穩定，保證假體縱向穩定和橫向旋轉穩定，尤其對非骨水泥型股骨柄更為重要，如果假體初期穩定性良好，即使存在感染因素，感染也將侷限或被消滅。一旦發生感染，應綜合分析病史、臨床表現及化驗檢查，儘早確定診斷。THR術後深部感染的治療目前仍是一個爭議頗多的難題，應結合患者的全身情況、病原學特點及手術條件綜合考慮，力爭尋求一個最佳的治療方案。我們認為, 關節置換術後感染一旦明確，推薦行II期翻修術，更為安全，擬行人工關節保留或I期翻修者，應慎重考慮，嚴格掌握手術指徵。
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