河南中醫學院第一附屬醫院 作者：關懷敏 邱承傑
心房顫動簡稱房顫，是最常見的心律失常之一，總髮病率雖然只有0.4％，但隨著年齡的增長，房顫的發病率也逐漸升高。在高於75歲的人群中，房顫的發病率高達10％。我國大規模調查研究顯示房顫患病率為0.77％，男性房顫的發病率（0.9％）高於女性（0.7％），80歲以上房顫發病率達7.5％。未來50年房顫將成為最流行的心血管疾病之一。對於即將步入老齡化社會的我國來說，房顫的防治是廣大心血管醫生面臨的重大挑戰。河南中醫學院第一附屬醫院心內科關懷敏
隨著對房顫研究的不斷深入，房顫的治療觀念也不斷髮生著變化。雖然《2010ESC心房顫動治療指南》和《2011ACCF/AHA/HRS 心房顫動治療指南》均對房顫的射頻消融治療的推薦作出了較大的更改，但對處於發展中國家、醫保制度尚未健全的我國來說，高昂的手術費用使許多房顫患者望而卻步。因此，房顫的藥物治療依然是我國房顫患者最重要的也是最可行的治療選擇。
用於治療房顫的抗心律失常藥物（AAD）有著共同的特性，它們均屬於離子通道阻滯劑，通過影響心肌細胞膜的 Na+、Ca2+及K+轉運，影響心肌細胞動作電位各時期，抑制自律性和（或）中止折返而糾正心律失常。由於對離子通道阻滯的作用缺乏選擇性，既作用於心房又作用於心室，抗心律失常的同時具有促心律失常發生的潛在風險，且多具有負性肌力作用。因此，主要用於心律失常的急性發作期，遠期預防效果差，且不良反應較多。目前臨床上用於轉復房顫和維持竇性心律的AAD主要為Ⅰc類（普羅帕酮）和Ⅲ類（胺碘酮）。普羅帕酮通過顯著阻滯Na+通道，延長復極時間，減慢傳導，在急性發作期對房顫的轉復有著顯著的作用，但其對心室肌的負性肌力作用限制了其在器質性心臟病患者中的使用。且一般不宜與其它AAD藥物合用，存在發生心臟抑制的潛在風險。胺碘酮通過抑制多種鉀電流，延長動作電位時程而起到抗心律失常的作用，且其相對的藥物安全性，被廣泛用於器質性心臟病房顫患者的治療。但其甲狀腺毒性及致肺間質纖維化的副作用同樣限制了該藥的長期應用。
因為這些侷限性，需要更加有效、安全的抗心律失常藥物來治療房顫。抗心律失常藥物的研究轉向以下幾個方向。第一，諸如卡維地洛等老藥沒有被認識的作用逐漸被認識。第二，改進現存的藥物，如胺碘酮等，儘可能改善其安全性和有效性。第三，具有新治療機制的新型抗心律失常藥物正向比現存藥物更有效的方向發展。第四，中藥的開發與應用，其中充滿著巨大的研發潛力。最後，沒有抗心律失常作用的藥物如血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），血管緊張素受體拮抗劑劑，HMG CoA酶抑制劑及魚油等對某些亞型的房顫患者顯現出一定的抑制作用。
決奈達龍，為一種新型的多通道阻滯劑，阻滯多種K+通道，Na+、Ca2+通道，並非競爭性阻滯α，β受體，起到延長QT間期或QTc,減緩竇性心律，延長房室傳導時間的作用。因其不含碘，避免了與碘相關的毒副作用，ATHENA研究肯定了決奈達龍應用的安全性問題，其甲狀腺功能異常的發生率與安慰劑相同，無肺間質纖維化的病例發生，無心外不良反應。2009年美國FDA批准了決奈達龍的治療房顫適應症。但隨後的研究顯示決奈達龍維持竇性心律的作用不如胺碘酮，且其增加心衰患者的死亡率。
伊布利特是一種新近推出的Ⅲ類抗心律失常藥物,但其作用機制與其它的Ⅲ類抗心律失常藥不同,更與其它類抗心律失常藥作用機制不同。它即是β-腎上腺素受體拮抗劑的同系物,又是一種甲基磺胺類化合物。伊布利特通過抑制復極時快速啟用延遲整流性K+外流（Ikr）。Ikr是細胞復極的主要離子流。伊布利具有同時促進平臺期緩慢Na+內流和Ca2+內流的作用，抵消了部分K+外流的作用，使心肌細胞動作電位平臺期延長，從而延長了心肌細胞動作電位時程和有效不應期。伊布利特自被批准應用於轉復發作90d以內的房顫和房撲以來，大量的臨床研究資料顯示，伊布利特快速轉復房顫和房撲的成功率高於安慰劑和其他AAD。
心律失常一直是困擾醫學界的難題，儘管不斷有的新型AAD研發上市，卻始終突破不了藥物致心律失常發生的難題。心律失常的射頻消融治療，尤其房顫的射頻消融治療已經取得了長足進步，但高昂的手術費用限制了其在臨床中的推廣。中藥治療心律失常是祖國醫學的瑰寶，多年的臨床應用實踐積累，奠定了中醫在治療心律失常中的地位，證實了中醫治療心律失常的同時不會引發新的心律失常，成功解決了AAD的藥物安全性問題。心律失常的中西醫結合治療既可為臨床實踐提供一個新的方法選擇，也將為心律失常尤其是房顫治療帶來新的機遇。祖國傳統醫學對於心律失常的治療有著獨特的認識，房顫在中醫疾病理念中屬於心悸病範疇，古人認為房顫的病機為本虛，心之陰陽氣血俱虛，心失所養鼓動無力所致。此外，痰瘀內阻，血瘀均可致心悸。心悸在驚為痰，在悸為飲。血行不暢，瘀血內阻形成心悸。依此，房顫心悸的患者可分為心脾兩虛，氣滯血瘀，心陽不振，水飲凌心四型。心脾兩虛者治以補血養心，益氣安神治療；氣滯血瘀者以活血化瘀，理氣通絡治療；心陽不振者以溫補心陽治療；水飲凌心者以振奮心陽，化氣利水治療。
目前發現，用於治療房顫的中成藥主要有穩心顆粒、參鬆養心膠囊、黃楊寧、黃連素等。穩心顆粒不僅有益氣寧心的區域性作用，還有調節機體氣血、活血復脈的整體作用。現代研究表明：穩心顆粒完全符合世界公認的當前最理想的抗心律失常藥物標準，穩心顆粒能延長心肌有效不應期(納、鉀通道阻滯)；抑制觸發活動(抑制晚鈉電流)；較高濃度下減少跨心室壁復極離散度(抑制晚鈉電流)。該研究成果已在全球藥物治療學領域權威雜誌《藥理學和治療學》予以發表公佈。它對多種心律失常均具有良好的抗心律失常作用。其中的甘鬆具有調節離子通道作用，可調節Na+、Ca2+及K+離子通道，縮短動作電位時程，並顯著延長動作電位復極化過程，延遲後去極化，減少心律失常的發生，具有類似胺碘酮的作用，但確無類似副作用，急性毒性試驗結果表明，受試動物給藥累計最大耐藥量是人體用量的230倍。服用方法中可以單獨服用，也可以與西藥聯合應用。國內相關研究顯示，穩心顆粒兼有Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ類抗心律失常藥物的作用，對多種離子通道有抑制作用，這與其臨床多中心的心律失常治療療效的觀察效果相一致，其對多種心律失常的治療作用達到80％以上。穩心顆粒對房顫的治療具有良好的臨床療效。
參鬆養心膠囊是以中醫絡病理論為指導開發的治療心律失常的有效藥物，是在生脈散、定心湯的基礎上加減組方而成。具有益氣養陰、定悸復脈、活血通絡、清心安神之功效。現代藥理研究表明：參鬆養心膠囊具有改善心肌供血，降低心肌細胞的自律性、改善心肌細胞的代謝、調節神經內分泌等作用，可顯著緩解心律失常造成的心悸、氣短、乏力、失眠等症狀，從而達到治療心律失常的作用。它還具有整合調節抗心律失常的特點，對鈉、鈣、鉀等多種心臟離子通道起到明顯的調節作用，改善心肌細胞代謝紊亂，調整心臟起搏傳導系統功能，調節心臟自主神經功能。參鬆養心膠囊同時具備多離子通道阻滯與非離子通道調節的優勢成為其臨床快慢兼治心律失常的電生理基礎。其抗心律失常循證醫學研究在全國各地36家大型綜合性三甲醫院中進行，研究結果表明，參鬆養心膠囊治療非器質性室性早搏顯著優於對照組，治療器質性室性早搏顯著優於西藥慢心律；治療陣發性房顫療效與西藥心律平相當，並且對目前尚無有效藥物治療的緩慢性心律失常如竇緩、病竇、傳導阻滯、慢快綜合徵等也具有較好療效，填補了緩慢性心律失常藥物治療的空白。另有研究表明：參鬆養心膠囊聯合西藥治療心律失常，療效明顯優於單獨西藥治療，且治療週期縮短，藥物應用劑量減少，未見明顯致心律失常作用。對持續性房顫患者控制心室率也有確切療效，起到標本兼治的作用，無明顯不良反應，安全性好。
黃楊寧是指從黃楊科植物小葉黃楊及其同屬植物中提取的一種生物鹼，也叫環維黃楊星D，環常綠黃楊鹼D，黃楊鹼等，是我國近年研製成功的一種治療心血管疾病的新藥，具有行氣活血和通絡止痛功能，主要用於治療氣滯血瘀所致的胸痺心痛，脈結代，冠心病，心律失常等。電生理研究表明黃楊寧片對心肌的主要作用是延長動作電位時程( A P D)和有效不應期 ( E R P ) ， 按照 Wi l l i a n ms 的分類方法， 被歸為Ⅲ類抗心律失常的藥物。兼有正性肌力作用，一定血藥濃度內長期用藥不會出現一般抗心律失常藥物的負性肌力作用和致心律失常作用；及具有擴張冠狀動脈血管、降血壓及增加冠脈血流量改善心肌供氧對抗心肌缺血的作用。研究顯示黃楊寧可延長心肌細胞的動作電位時程和有效不應期，能抑制包括烏頭鹼在內的各種因素誘導的離體心房的心律失常。因此，黃楊寧在治療房顫方面尤其合併高血壓、冠心病者有著良好的應用前景。
鹽酸小檗鹼又名黃連素，是臨床上十分熟悉的傳統老藥，具有清熱解毒抗感染的功效。近年來發現，黃連素還有不少新的用途。隨著對該藥研究的不斷深入，臨床觀察發現，小檗鹼抗心律失常療效顯著。小檗鹼抗心律失常的作用機制尚未完全明確，小檗鹼能增加乙醯膽鹼的作用，而乙醯膽鹼則可增高膜的鉀電導，增加心肌細胞鉀離子外流，改善心肌功能，使心肌收縮增強。動物細胞電生理學實驗證明，小檗鹼可使豚鼠心室肌功電位時程增寬（以2相為主），有效不應期延長。小檗鹼可分別延長心房、心室ERP（有效不應期）和功能不應期，而對心房、心室相對不應期無影響。延長心肌APD（動作電位時程）及ERP，增加ERP/APD比值，這有利於打斷折返環並使之不易形成，這可能是黃連素抗心律失常的主要機制。為了即能夠維持竇性心律防治房顫復發，又減少抗心律失常藥物致心律失常作用及毒副作用，有研究報告利用小檗鹼擴張血管、心臟抑制的作用，給予房顫患者特別是老年人口服小檗鹼片，取得了良好療效。該藥對心率、血壓、肝腎功能、血象無不良影響。絕大多數抗心律失常藥物都具有減弱心肌收縮力的缺點，而小檗鹼則能加強心肌的收縮力，可用於有心力衰竭的患者。與抗心律失常的西藥相比具有明顯的安全優勢，突破了西藥治療心律失常因嚴重不良反應而限制長期用藥的現狀。
房顫的另一個重要問題是抗凝，因為房顫患者來自於左房的血栓脫落機會較大，形成栓塞的可能性就大，尤其是腦卒中；抗栓藥物治療仍是現階段預防房顫患者腦卒中風險的基本與有效手段，常用藥物包括華法林、阿司匹林和氯吡格雷。如何合理地選擇華法林抗凝或阿匹林抗血小板治療一直是臨床醫生的棘手問題。現有循證醫學證據提示，服用華法林或阿司匹林均可顯著降低房顫患者的腦卒中風險，相比華法林獲益更大（62％vs.22％），但我國房顫患者的華法林應用率僅為1.7％，與美國（38.1％）相去甚遠，該現象與中國醫生和患者對於華法林出血風險的憂慮不無關係。合理使用華法林、規避出血風險其實有技巧可循：2010年歐洲房顫診治指南建議，拒絕口服華法林治療的適應證患者，為預防腦卒中風險可服用阿司匹林75――100mg/d聯合氯吡格雷75mg/d（Ⅱa，B）；2011年美國相關指南推薦，對不適用華法林抗凝的房顫患者，阿司匹林抵抗和氯吡格雷聯合治療可減少腦卒中等嚴重血管事件（Ⅱb，B）。近年湧現的新型抗凝藥物，如直接凝血酶抑制劑達比加群酯（Dabigatran）和選擇性直接Ⅹa因子抑制劑利伐沙班（Rivaroxaban）、阿哌沙班（Apixaban），其初步臨床結果令人滿意，為更安全且有效地房顫腦卒中防治帶來全新希望。中藥在房顫抗凝治療中佔有更為重要的地位，尤其在抗凝與出血平衡方面有著獨特地優勢。有研究將106例慢性房顫患者隨機分為治療組60例和對照組46例，在治療原發病和控制心室率的基礎上，治療組口服通心絡膠囊（2粒／次，3次／d），對照組口服華法令片（3mg／次，1次／d）。兩組均隨訪4年，觀察血栓栓塞及出血等併發症的發生情況。結果治療組與對照組的抗凝療效差異無統計學意義（P〉0．05），但治療組不良反應較少。結論在相同的抗血栓栓塞併發症的療效下，服用通心絡膠囊比華法令片更安全、方便。有人選擇88例房顫患者,隨機分為治療組和對照組。治療組常規治療基礎上加益氣活血方,對照組僅常規治療,治療1月後,比較不同時期兩組凝血功能相關指標（PT、APTT、TT、FIB）。結果：治療組的PT、APTT在治療1月時與對照組比較,P〈0.05;對TT、FIB的影響無顯著性差異,P〉0.05;在治療第5d各凝血指標無顯著性差異。提示：益氣活血方對房顫患者有較好的抗凝作用。
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