晚期胃癌的規範化個體化藥物治療河南省腫瘤醫院內科陳小兵
河南省腫瘤醫院 陳小兵
晚期胃癌患者的治療手段，包括化療、靶向治療、放療、姑息性治療等。如何科學選擇一線/二線/三線治療呢？首先，在巨集觀上，要堅持“整體觀念，全程管理，科學決策，人文服務”的戰略；其次，面對每一位胃癌患者，在微觀上，要在“東張西望”（東張：借鑑日本、韓國等東方國家；西望：參考美國、歐洲等西方國家）的基礎上，堅持“遵循指南，參考經驗，結合意願，個體決策”的戰術！
【一線化療】
NCCN指南：(改良)DCF、(改良)ECF、氟尿嘧啶和順鉑均為1類證據，兩藥方案毒性較低，可優先考慮，對於體力狀態評分較高的患者，可考慮三藥方案。
ESMO指南：推薦姑息化療，對Her-2陰性患者，採用鉑類+氟嘧啶雙藥或三藥方案，對HER-2陽性患者，採用曲妥珠單抗+CF/CX，此外，還可以參加新藥臨床試驗。
總體來說，亞洲地區以兩藥聯合方案為主流，考慮療效與毒性平衡，歐美地區則以三藥聯合方案（ECF/DCF）為主流，強調較高的腫瘤緩解率與療效。
為了便於普及晚期胃癌的規範化治療，陳小兵教授將國家衛計委合理用藥專家委員會的診療規範整理成如下表格供大家學習：
臨床上對兩種亞型的胃癌治療亟待突破，一是瀰漫型胃癌，易對化療藥物耐藥，二是胃癌腹膜轉移，在這裡，陳小兵教授也向大家介紹了國內最新的研究成果，對瀰漫型胃癌採用含替吉奧的化療方案，對胃癌腹膜轉移採用紫杉醇腹腔灌注加口服替吉奧。
【二線化療】
NCCN指南：需參考一線已使用過的藥物及當時的體力狀態，總體來說，用藥以伊立替康，紫衫類為主。
2010年後，晚期胃癌的二線單藥化療終於證實優效於 BSC or ASC
2013~2014年，靶向單藥與靶向聯合化療加入了二線治療戰場
小結：1.二線化療方案降低死亡風險達34%
2.客觀療效（Objective response rate ，ORR) : 10%
3.疾病控制率（Disease control rate ，DCR) : 40%
4.不同的化療方案與給藥時程並沒有影響療效結果
【三線化療】
三線化療藥物，目前尚無規範和標準。
我國首個完全自主研發的靶向藥物阿帕替尼，已經在國內上市，目前推薦用於三線治療。其療效與安全性有待臨床進一步驗證和觀察。其具體作用機制將在下面的靶向治療部分介紹。
【靶向治療】：曙光乍現，一、二、三線全面覆蓋
一線分子靶向治療：Her2靶點開啟靶向新時代
her2在胃癌過表達大約20%。目前僅有Trastuzumab單抗成功顯示對於胃癌治療有顯著的獲益，另一個小分子Lapatinib 則宣告失敗。
ToGA研究,開啟了胃癌靶向時代新時代,研究顯示Her2高表達患者, Trastuzumab聯合化療方案能顯著提升治療效果,延長生存。
目前正在開展中的研究主要有：在Trastuzumab的基礎上加入pertuzumab單抗後，療效是否會更好。評估對於Her2過表達的晚期胃癌一線治療失敗復發後, T-DM1單藥對比紫杉醇類藥物的療效。我們期待最終研究結果。
二線分子靶向治療：VEGF靶點首獲成功
雷莫蘆單抗(ramucirumab)：為新的VEGF靶向單抗,直接作用於VEGFR2,相繼開展的“REGARD”（確定單藥雷莫蘆單抗有效）與“RAINBOW”研究（顯示雷莫蘆單抗聯合紫杉醇療效可喜），結果均顯示對於晚期胃癌2線治療能延長OS,為目前首個在胃癌臨床應用中取得突破的VEGF單抗。
三線分子靶向治療：VEGF靶點再有斬獲
阿帕替尼(Apatinib)：為中國自主開發成功的靶向VEGF的小分子靶向藥物,臨床研究已經證實，用於2線治療失敗後晚期胃癌,相對BSC有較好的OS獲益。
目前正在開展中的研究：充滿期待
-針對沒有治療過的晚期胃癌或者胃食管接合處腫瘤的c-met高表達性患者,探究ECX方案聯合Rilotumumab單抗是否有更好的治療效果。
-針對晚期胃癌或胃食管接合處腫瘤的met高表達性患者,探究mFOLFOX6聯合Onartuzumab單抗是否有更好的治療效果。
胃癌靶向藥物治療展望
-對晚期胃癌1線治療失敗患者, REGARD研究顯示ramucirumab單藥的2線治療療效,並且與docetaxel及irinotecan在OS生存獲益是可比較的。
-此外Ramucirumab的另一個關鍵RAINBOW研究為首個III期試驗證實了聯合紫杉醇的2線治療能顯著改善OS。
-另一個熱門研究的靶點為c-Met, Rilotumumab與Onatuzumab相關試驗正開展中。
-其他包括基因為基礎及免疫相關的研究結果的進行與發表,使胃癌的藥物治療將帶來更多的曙光與進展。
基因分型
基因分子分型引領的精準醫療，更可能帶給臨床個體化治療更實際的幫助,對於方案的選擇效能提供具體的參考依據,引領胃癌個體化的突破。基因測序可幫助腫瘤患者進行個體化治療，從而達到較好的治療效果。美國臨床腫瘤年會發布的研究結果表明，80%多的醫生在腫瘤基因測試後改變了原來的治療方式。
【胃癌規範化個體化藥物治療總結】
一線治療
兩藥方案化療“高效低毒”，是一線首選(氟尿嘧啶類如替吉奧+鉑類)
三藥聯合，對PS評分高者可考慮(DCF/ECF及其改良版)
HER2陽性患者，推薦新增曲妥珠單抗聯合化療
二線治療
參考一線已使用過的藥物及PS評分，進行個體化治療
以伊立替康為基礎的方案，或紫杉類藥物均有獲益
二線後治療
最佳支援治療為主，阿帕替尼顯示出初步療效
最後，用藥如用兵，細節決定成敗。在科學制定治療方案的同時，還要注意常用化療藥物的毒性反應及注意事項。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。