原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全與股靜脈戴戒術
一、什麼是原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全
原發性下肢深靜脈功能不全屬於下肢靜脈血液倒流性疾病，是下肢靜脈曲張類疾病的一種，直到20世紀80年代才逐漸被認識，之前本病一直被當做下肢靜脈曲張對待，是一種常見病、多發病，在下肢靜脈曲張病變中，本病約可以佔到80％。為了更好地瞭解本病，首先就要簡單瞭解下肢靜脈的解剖特點。
下肢靜脈系統的主要功能是將肢體遠端的血液運輸迴心髒，它分為深靜脈和淺靜脈兩組，深、淺靜脈之間有交通靜脈相連通，淺靜脈就是平時下肢上肉眼可見的靜脈，分為大、小隱靜脈;而深靜脈分為股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈、N靜脈等，都位於深層組織中，多數在肌肉間隙之間穿行，所以看不到。無論深、淺靜脈還是交通靜脈，其管腔內都有很多對靜脈瓣膜，這些瓣膜都是單向開放的，正常情況下只允許血液向心方向迴流，不允許倒流。當由於各種因素這些瓣膜功能遭到破壞時，就失去了它的單向開放功能，血液由於重力的作用就會倒流，即向肢體遠端迴流，從而引起靜脈倒流性疾病，造成下肢靜脈系統淤血和高壓，而導致一系列的臨床症狀和體徵。在這些靜脈瓣膜中，有一對瓣膜的作用最為重要，那就是股淺靜脈的第一對瓣膜，這一對瓣膜平時所能承受的壓力強度最大，可達350-420mmHg,這也是它抗拒逆向壓力的限度。
一旦這一對瓣膜功能遭到破壞，血液由於垂直血柱重力作用，使血液向肢體遠端倒流，就會順序損壞深靜脈中的諸對瓣膜，下肢深靜脈的壓力增高，使下肢深靜脈擴張，造成瓣膜的兩葉不能靠攏，進一步加重瓣膜的功能不全，下肢血液失去了正常的單向向心迴流的功能，就會發生靜脈血液淤積，使下肢靜脈內的壓力進一步增高，這也必然會影響到深、淺靜脈之間的交通靜脈和淺靜脈，交通靜脈和淺靜脈內的瓣膜所能承受的壓力比深靜脈瓣膜要小得多，很容易在深靜脈壓力增高的情況下也失去功能，從而使淺靜脈隆起，即靜脈曲張，或使原有的下肢靜脈曲張加重，這就是臨床上血液倒流性疾病形成的原理。
因此，所謂原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全就是指在多種因素作用下，深靜脈中瓣膜的遊離緣伸長、鬆弛、下垂，使其失去了單向開放的作用，加之深靜脈管腔擴張，不能使兩個相對的瓣葉在管腔中緊密對合，使深靜脈內血液倒流，造成下肢靜脈系統內高壓和血液淤滯，而引起一系列臨床症狀和體徵。
二、原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全有哪些臨床表現
本病的臨床表現與下肢靜脈曲張類似，但是遠較大隱靜脈曲張明顯和嚴重。
1.淺靜脈曲張
這是最早出現的病理改變。多發生於沿大隱靜脈和(或)小隱靜脈分佈位置的淺靜脈擴張、伸長，而行程蜿蜒迂曲，部分可出現球狀擴張、曲張的靜脈可因血流緩慢而合併感染，導致血栓性淺靜脈炎。
2.腫脹，脹痛
這是深靜脈瓣膜功能不全，靜脈高壓的特徵性表現。下肢出現明顯的乏力，酸脹不適或脹痛，有時可有小腿肌肉抽搐。小腿均勻性腫脹，脛前可有指壓性水腫。症狀在午後、行走時加重，晨起、休息或抬高患肢後可緩解。
3.面板營養性改變
這些變化包括面板萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著，面板和皮下組織硬結、溼疹，甚至潰瘍。擴張的淺靜脈壁變薄，易因外傷或自行穿破而併發大出血，且難以自行停止。
三、原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全如何診斷
首先是根據患者的下肢臨床症狀和體徵，已如前述;
其次，做相關的檢查：包括肢體應變容積描記(SPG)檢測，肢體光電容積描記(PPG)檢測，動態靜脈壓測定，下肢靜脈彩超和下肢靜脈造影檢查。這些檢查中，後兩者是最常用，且最有價值的診斷方法。
下肢靜脈彩超檢查：
這是一種迄今為止最先進的無損傷檢查方法，在相當程度上可以替代靜脈造影檢查，它可以觀察靜脈瓣膜的活動，判斷倒流的部位，並利用血流頻譜測定靜脈血倒流的量。彩超診斷報告中顯示深靜脈管脛增寬，管壁光滑，不厚，連續性好，探頭加壓後管腔可壓癟或消失;瓣膜存在，但邊緣較模糊且相對短小;做Valsalva試驗(屏氣試驗)時，彩色血流出現色彩“逆轉”，血流頻譜出現持續性反向血流的靜脈返流徵。
下肢靜脈造影檢查：
這是一種有創性檢測手段，但仍是目前診斷下肢靜脈病變的“金標準”。分四種：
1.下肢深靜脈順行造影術：其特徵為①深靜脈主幹增粗，常呈明顯直管狀擴張;②瓣膜影模糊或消失，該處的靜脈段失去竹節狀膨隆外形;③大隱靜脈顯影呈曲張狀態，嚴重時區域性擴張呈囊狀;④內踝上方可見增粗的交通靜脈，在潰瘍周圍特別明顯。
2.下肢深靜脈逆行造影術。可以判斷深靜脈倒流的範圍。
3.N靜脈插管造影術。是一種下肢深靜脈瓣膜功能定位檢測手段。
4.曲張淺靜脈造影術。可以清晰地顯示患肢功能不全的交通靜脈。
四、原發性下肢深靜瓣膜功能不全與繼發性下肢深靜脈瓣膜功能不全有什麼不同
下肢深靜脈瓣膜功能不全分為原發性和繼發性兩種。原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全和下肢靜脈曲張一樣，也是一種常見病、多發病，在下肢靜脈曲張類疾病中約佔80％.其發病可以有先天性的靜脈壁薄弱，或靜脈瓣膜發育不良等因素，在此基礎上加之長期靜脈近側段逆向壓力增加並作用於深靜脈瓣膜，靜脈管腔擴張，使瓣膜失去單向開放功能，是主要因素。繼發性下肢深靜脈瓣膜功能不全則是由於其它下肢深靜脈疾病造成的，最常見的原因是下肢深靜脈血栓形成。當患有下肢深靜脈血栓形成時，由於血栓的存在，引起靜脈腔內的無菌性炎症。少數病人的深靜脈血栓可被逐漸吸收，隨著血栓被吸收，有炎症的靜脈瓣膜或消失、或短縮，失去了瓣膜應有的功能，也就失去了其抗血液倒流的功能。
但單從臨床症狀上二者基本相同，即和下肢靜脈曲張的症狀一樣，很難區別，需結合病史，及彩超或血管造影來鑑別。
五、原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全與單純性下肢靜脈曲張有何區別
二者在臨床上都可見到下肢靜脈曲張，後期都形成
面板的色素沉著、皮疹、瘙癢，甚則潰瘍，所以一般的體格檢查很難把二者區別開來，需藉助必要的輔助檢查。下肢彩超和下肢深靜脈逆行造影是最常用，也是最有價值的檢查方法。彩超檢查是一種比較簡單，準確而且沒有痛苦的檢查方法，它可以把深靜脈的管徑大小、血管內膜情況、血流方向及有無血液倒流等情況清楚地顯示出來，有經驗的檢查醫師單憑彩超就可以準確做出判斷。而下肢靜脈造影更能直觀地顯示下肢深靜脈的形態、通暢情況和瓣膜功能。原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全的彩超和靜脈造影表現已如前述，而原發性下肢靜脈曲張主要是淺靜脈的擴張異常，深靜脈則正常。
20世紀80年代以前兩種疾病一直混同為一種疾病，都認為是下肢靜脈曲張，一直到1980年以後，才由Kistner醫生經過長期的探索和研究後才確認，原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全是一種獨立的疾病，而且在下肢靜脈曲張中佔有較大比例(約80％)。
六、怎樣治療原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全
治療下肢深靜脈瓣膜功能不全的主要目的是恢復深靜脈瓣膜的功能，消除血液的倒流。這就要重建瓣膜的功能，其手術方式主要包括兩大類：瓣膜修復術和瓣膜替代術。由於所有靜脈瓣膜中股淺靜脈第一對瓣膜位置恆定，最堅韌，所以所有重建瓣膜手術都是圍繞股淺靜脈第一對瓣膜進行。
(一)瓣膜修復術，包括三種：腔內瓣膜修復術、管壁外瓣膜修復術和瓣膜戴戒術(又稱瓣膜包窄術)
①股淺靜脈瓣膜腔內修復術
手術主要是將股淺靜脈第一對瓣膜的遊離緣與管壁做多個間斷縫合，使其縮短並回復到正常的半挺直狀態，使瓣窩在充滿倒流的血液後，兩個相對瓣葉的遊離緣能夠在管腔正中緊密對合以制止倒流。
②股淺靜脈瓣膜管壁外修復
即在股淺靜脈第一對瓣膜所在部位的靜脈管壁上，做一系列間斷縫合，使管腔縮窄，以恢復靜脈瓣膜單向開放功能。
③股靜脈戴戒術(又稱股靜脈瓣膜包窄術)。另列專題介紹。
(二)瓣膜替代術，包括三種：自體帶瓣靜脈段移植術，深靜脈移位術和N靜脈外肌袢形成術。
①自體帶瓣膜靜脈段股淺靜脈移植術
本手術是將一段含有功能完好瓣膜的自體靜脈段，移植
於股淺靜脈第一對瓣膜下方，以防止血液倒流。
②下肢深靜脈移植術
即將功能不全的股淺靜脈近段切斷，近側斷端予以結 扎，遠側斷端與有完好瓣膜功能的大隱靜脈或股深靜脈近側段做端-側吻合。
③N靜脈外肌袢形成術
本手術也稱“N靜脈瓣膜替代術”。手術原理是在下肢N窩部選用內側和外側各1條大腿屈肌肌腱，形成“U”形肌袢，置於N動、靜脈之間，在下肢活動時，肌袢與腿肌肉交替作用，發揮瓣膜樣作用，促使血液迴流。
需要強調的是，在施行無論哪一種瓣膜重建術後，必須同時處理功能不全的大(小)隱靜脈、曲張的淺靜脈和功能不全的交通靜脈，才能取得滿意的效果。
另外，在施行手術後的恢復期內，患肢行彈力繃帶包紮或穿著醫用循序減壓彈力襪也是十分必要的，它可以促使病情恢復和防止復發，要求至少穿著3-6個月，長期穿著醫用循序減壓彈力襪對保護患肢靜脈則更有益。
七、股靜脈戴戒術是怎麼回事
股靜脈戴戒術是瓣膜修復術的一種，通常指股淺靜脈第一對瓣膜戴戒術。其手術原理是通過縮小擴張的股淺靜脈第一對瓣膜處的靜脈口徑，使瓣膜的兩個瓣葉靠攏，就能糾正瓣膜的功能不全，防止血液倒流。
手術時，首先在患肢大腿根部做一縱形切口，顯露出股總靜脈、股淺靜脈和股深靜脈，找到股淺靜脈第一對瓣膜所在的位置，用手指拍擠法證實有血液倒流，取一段人工修復材料，寬一般為2cm，長為所測得有瓣膜處的血管周長的2/3，用血管縫線將其包繞縫合於瓣膜處的靜脈管壁外，縮小其管徑約1/3，並與管壁縫合數針加以固定。這樣血液倒流瓣窩充盈時，由於擴大的管腔已被縮小，可將兩個瓣葉鬆弛的遊離緣限制在管腔中並互相靠攏，不再向下方翻轉，從而制止血液倒流。本手術創傷較小，又不用切開靜脈內腔，所以手術併發症很少，但要取得好的療效，關鍵是要掌握管腔縮窄的程度恰到好處，否則縮窄的太少，不能使病變的瓣膜功能恢復，以制止血液倒流，起不到治療作用;而過度縮窄，則又會影響下肢靜脈血液向心迴流，導致迴流障礙，易併發血栓形成，應引起重視。
安陽市脈管炎醫院於06年開展本手術以來，已治療患者幾百例，均取得了較好的手術效果，填補了安陽市的空白。在施行本手術時，同期施行下肢靜脈腔內鐳射治療術，不但解決了血液倒流問題，也處理了大(小)隱靜脈、曲張的淺靜脈和交通支靜脈，手術徹底而微創，臨床效果滿意。
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