銀屑病關節炎（Psoriatic arthritis，PsA）是一種與銀屑病相關的炎性關節病，具有銀屑病皮疹並導致關節和周圍軟組織疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運動障礙，部分患者可有骶髂關節炎和（或）脊柱炎，病程遷延、易復發、晚期可關節強直，導致殘廢。約75％PsA患者皮疹出現在關節炎之前，同時出現者約15％，皮疹出現在關節炎後者約10％。該病可發生於任何年齡，高峰年齡為30-50歲，無性別差異，但脊柱受累以男性較多。在美國，PsA患病率為0.1％，銀屑病患者約5％-7％發生關節炎。初步統計我國PsA患病率約為1.23‰。
【臨床表現】
本病起病隱襲，約1/3呈急性發作，起病前常無誘因。
1、關節表現：關節症狀多種多樣，除四肢外周關節病變外，部分可累及脊柱。受累關節疼痛、壓痛、腫脹、晨僵和功能障礙，依據臨床特點分為五種型別，60％型別間可相互轉化，合併存在。
（1）單關節炎或少關節炎型：佔70％，受累關節以手、足遠端或近端指（趾）間關節為主，膝、踝、髖、腕關節亦可受累，分佈不對稱。因伴發遠端和近端指（趾）間關節滑膜炎和腱鞘炎，受損指（趾）可呈現典型的臘腸指（趾），常伴有指（趾）甲病變。約1/3―1/2此型患者可演變為多關節炎型別。
（2）遠端指間關節型：佔5％-10％，病變累及遠端指間關節，為典型的PsA，通常與銀屑病指甲病變相關。
（3）殘毀性關節型：佔5％，是PsA的嚴重型別，好發年齡為20-30歲，受累指、掌、跖骨可有骨溶解，指節為望遠鏡式的套疊狀，關節可強直，畸形。常伴發熱和骶髂關節炎，面板病變嚴重。
（4）對稱性多關節炎型：佔15％，病變以近端指（趾）間關節為主，可累及遠端指（趾）間關節及大關節如腕、肘、膝和踝關節等。
（5）脊柱病型：約5％，男性、年齡大者多見，以脊柱和骶髂關節病變為主，常為單側，下背痛或胸壁痛等症狀可缺如或很輕，脊柱炎表現為韌帶骨贅形成，嚴重時可引起脊柱融合，骶髂關節模糊，關節間隙狹窄甚至融合，可影響頸椎導致寰椎和軸下不全脫位。
近年有學者將PsA分為三種類型：
①類似反應性關節炎伴附著點炎的單關節和少關節炎型；
②類似類風溼關節炎的對稱性多關節炎型；
③類似強直性脊柱炎的以中軸關節病變為主（脊柱炎、骶髂關節炎和髖關節炎），伴有或不伴有周圍關節病變的脊柱病型。
2、面板表現：面板銀屑病變好發於頭皮及四肢伸側，尤其肘、膝部位，呈散在或泛發分佈，要特別注意隱藏部位的皮損如頭髮，會陰，臀，臍等；皮損表現為丘疹或斑塊，園形或不規則形，表面有豐富的銀白色鱗屑、去除鱗屑後為發亮的薄膜、除去薄膜可見點狀出血（Auspitz徵），該特徵對銀屑病具有診斷意義。存在銀屑病是與其它炎性關節病的重要區別，面板病變嚴重性和關節炎症程度無直接關係，僅35％二者相關。
3、指（趾）甲表現：約80％PsA患者有指（趾）甲病變，而無關節炎的銀屑病患者指甲病變為20％，因此指（趾）甲病變是PsA的特徵。常見表現為頂針樣凹陷，炎症遠端指間關節的指甲有多發性凹陷是PsA的特徵性變化，其它有甲板增厚、渾濁，色澤發烏或有白甲，表面高低不平，有橫溝及縱嵴，常有甲下角質增生，重者可有甲剝離。有時形成匙形甲。
4、其它表現：
（1）全身症狀：少數有發熱，體重減輕和貧血等。
（2）系統性損害：7％-33％患者有眼部病變如結膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和乾燥性角膜炎等；<4％患者出現主動脈瓣關閉不全，常見於疾病晚期，另有心臟肥大和傳導阻滯等；肺部可見上肺纖維化；胃腸道可有炎性腸病；罕見澱粉樣變。
（3）附著點炎：特別在跟腱和跖腱膜附著部位。足跟痛是附著點炎的表現。
【診斷要點】
1、症狀和體徵
（1）面板表現：面板銀屑病是PsA的重要診斷依據，皮損出現在關節炎後者診斷困難，細緻的病史，銀屑病家族史，兒童時代的滴狀銀屑病，檢查隱蔽部位的銀屑病（如頭皮，臍或肛周）和特徵性放射學表現可提供重要線索，但應除外其它疾病，並應定期隨訪。
（2）指（趾）甲表現：頂針樣凹陷（>20個），指甲脫離，變色，增厚，粗糙，橫嵴和甲下過度角化等。指（趾）甲病變是銀屑病可能發展為PsA的重要臨床表現。
（3）關節表現：累及一個或多個關節，以指關節，跖趾關節等手足小關節為主，遠端指間關節最易受累，常不對稱，關節僵硬，腫脹，壓痛和功能障礙。
（4）脊柱表現：脊柱病變可有腰背痛和脊柱強直等症狀。
2、輔助檢查
（1）實驗室檢查：本病無特殊性實驗室檢查，病情活動時血沉加快，C反應蛋白增加，IgA、IgE增高，補體水平增高等；滑液呈非特異性反應，白細胞輕度增加，以中性粒細胞為主；類風溼因子陰性，少數患者可有低滴度類風溼因子和抗核抗體。約半數患者HLAB27陽性，且與骶髂關節和脊柱受累顯著相關。
（2）影像學檢查：
①周圍關節炎：周圍關節骨質有破壞和增生表現。末節指（趾）骨遠端有骨質溶解、吸收而基底有骨質增生；可有中間指骨遠端因侵蝕破壞變尖和遠端指骨骨性增生，兩者造成“鉛筆帽（pencil-in-cup）”樣畸型；或“望遠鏡”樣畸形；受累指間關節間隙變窄、融合、強直和畸形；長骨骨幹絨毛狀骨膜炎。
②中軸關節炎：表現為不對稱骶髂關節炎，關節間隙模糊、變窄、融合。椎間隙變窄、強直，不對稱性韌帶骨贅形成、椎旁骨化，其特點是相鄰椎體的中部之間的韌帶骨化形成骨橋，並呈不對稱分佈。
3、診斷依據：
銀屑病人有炎性關節炎表現即可診斷。因部分PsA患者銀屑病變出現在關節炎後，此類患者的診斷較困難，應注意臨床和放射學線索，如銀屑病家族史，尋找隱蔽部位的銀屑病變，注意受累關節部位，有無脊柱關節病等來作出診斷並排除其它疾病。
【鑑別診斷】
1、類風溼關節炎：二者均有小關節炎，但PsA有銀屑病皮損和特殊指甲病變、指（趾）炎、附著點炎，常侵犯遠端指間關節，類風溼因子陰性，特殊的X表現如筆帽樣改變，部分患者有脊柱和骶髂關節病變，而類風溼關節炎多為對稱性小關節炎，以近端指間關節和掌指關節，腕關節受累常見，可有皮下結節，類風溼因子陽性，X線以關節侵蝕性改變為主。
2、強直性脊柱炎：侵犯脊柱的PsA，脊柱和骶髂關節病變不對稱，可為“跳躍”式病變，發病常在年齡大的男性，症狀較輕，有銀屑病皮損和指甲改變。強直性脊柱炎發病年齡較輕，無面板、指甲病變，脊柱、骶髂關節病變常呈對稱性。
3、骨性關節炎：二者均侵蝕遠端指間關節，但骨性關節炎無銀屑病皮損和指甲病變，可有赫伯登（Heberden）結節，布夏爾（Bouchard）結節，無PsA的典型X線改變，發病年齡多為50歲以上老年人。
【治療方案及原則】
PsA治療目的在於緩解疼痛和延緩關節破壞，應兼顧治療關節炎和銀屑病皮損，制定的治療方案應因人而異。
1、一般治療：適當休息，避免過度疲勞和關節損傷，注意關節功能鍛鍊，忌菸、酒和刺激性食物。
2、藥物治療：參照類風溼關節炎用藥。
（1）非甾類抗炎藥（NSAIDs）：適用於輕，中度活動性關節炎者，具有抗炎、止痛、退熱和消腫作用，但對皮損和關節破壞無效。治療劑量應個體化；只有在一種NSAIDs足量使用1-2周無效後才更改為另一種；避免兩種或兩種以上NSAIDs同時服用，因療效不疊加，而不良反應增多；老年人宜選用半衰期短的NSAIDs藥物，對有潰瘍病史的患者，宜服用選擇性COX-2抑制劑以減少胃腸道的不良反應。NSAIDs的不良反應主要有胃腸道反應：噁心、嘔吐、腹痛、腹脹、食慾不佳，嚴重者有消化道潰瘍、出血、穿孔等；腎臟不良反應：腎灌注量減少，出現水鈉瀦留、高血鉀、血尿、蛋白尿、間質性腎炎，嚴重者發生腎壞死致腎功能不全。NSAIDs還可以引起外周血細胞減少，凝血障礙、再生障礙性貧血、肝功能損害，少數患者發生過敏反應（皮疹、哮喘）以及耳鳴、聽力下降，無菌性腦膜炎等。
（2）慢作用抗風溼藥（DMARDs）：防止病情惡化及延緩關節組織的破壞。如單用一種DMARDs無效時也可聯合用藥，以甲氨蝶呤作為聯合治療的基本藥物，如甲氨蝶呤加柳氮磺吡啶。
①甲氨蝶呤（Methotrexate， MTX）：對皮損和關節炎均有效，可作為首選藥。可口服，肌注和靜注，開始10mg每週一次，如無不良反應、症狀加重者可逐漸增加劑量至15-25mg每週一次，病情控制後逐漸減量，維持量5-10mg每週一次。常見不良反應有噁心、口炎、腹瀉、脫髮、皮疹，少數出現骨髓抑制，聽力損害和肺間質變。也可引起流產、畸胎和影響生育力。服藥期間應定期查血常規和肝功能。
②柳氮磺吡啶（Sulfasalazine，SSZ）：對外周關節炎有效。從小劑量逐漸加量有助於減少不良反應，使用方法：每日250-500mg開始，之後每週增加500mg，直至2.0g，如療效不明顯可增至每日3.0g，主要不良反應有噁心、厭食、消化不良、腹痛、腹瀉、皮疹、無症狀性轉氨酶增高和可逆性精子減少，偶有白細胞、血小板減少，對磺胺過敏者禁用。服藥期間應定期查血常規和肝功能。
③金諾芬（Auranofin）：對四肢關節炎有效，初始劑量3mg/日，2周後增至6mg/日。常見不良反應有腹瀉、瘙癢、皮炎、舌炎和口炎，其它有肝、腎損傷，白細胞減少，嗜酸細胞增多，血小板減少和全血細胞減少，再生障礙性貧血。還可出現外周神經炎和腦病。為避免不良反應，應定期查血、尿常規及肝腎功能。孕婦、哺乳期婦女不宜使用。
④青黴胺（D-penicillamine）：250-500mg/日，口服見效後可逐漸減至維持量250mg/日。青黴胺不良反應較多，長期大劑量可出現腎損害（包括蛋白尿、血尿、腎病綜合徵）和骨髓抑制等，如及時停藥多數能恢復。其它不良反應有噁心、嘔吐、厭食、皮疹、口腔潰瘍、嗅覺喪失、淋巴結腫大、關節痛、偶可引起自身免疫病，如重症肌無力、多發性肌炎、系統性紅斑狼瘡及天皰瘡等。治療期間應定期查血，尿常規和肝腎功能。
⑤硫唑嘌呤（Azathioprine，AZA）：對皮損也有效，常用劑量1-2mg/公斤/日，一般100mg/日，維持量50mg/日。不良反應有脫髮、皮疹、骨髓抑制（包括白細胞減少、血小板減少、貧血）、胃腸反應有噁心、嘔吐、可有肝損害、胰腺炎，對精子、卵子有一定損傷，出現致畸，長期應用致癌。服藥期間應定期查血常規和肝功能等。
⑥環孢素（Cyclosporin，Cs）：美國FDA已通過將其用於重症銀屑病治療，對面板和關節型銀屑病有效，FDA認為一年內維持治療，更長期使用對銀屑病是禁止的。常用量3-5mg/公斤/日維持量是2-3mg/公斤/日。Cs的主要不良反應有高血壓、肝腎毒性、神經系統損害、繼發感染、腫瘤及胃腸道反應、齒齦增生、多毛等。不良反應的嚴重程度、持續時間均與劑量和血藥濃度有關。服藥期間應查血常規，血肌酐和血壓等。
⑦來氟米特（Leflunomide，LEF）：用於中、重度病人，20mg/日，主要不良反應有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫髮和一過性白細胞下降等。因有致畸作用，故孕婦禁服。服藥期間應定期查血常規和肝功能。
⑧抗瘧藥（antimalarials）：抗瘧藥的應用有爭議，有報道稱31％使用抗瘧藥的銀屑病突然復發，一般發生於用藥2-3周後，羥氯喹的機率最小為19％，較氯喹相對安全得多。但也有應用抗瘧藥治療PsA，認為有效。羥氯喹200~400mg/日，本藥有蓄積作用，易沉澱於視網膜的色素上皮細胞，引起視網膜變性而失明，服藥半年左右應查眼底。另外，為防止心臟損害，用藥前後應查心電圖，有竇房結功能不全，心率緩慢，傳導阻滯等心臟病患者應禁用。其它不良反應有頭暈、頭痛、皮疹、瘙癢和耳鳴等。
（3）依曲替酯：屬芳香維甲酸類。開始0.75-1mg/公斤/日，病情緩解後逐漸減量，療程4-8周，肝腎功能不正常及血脂過高和孕婦，哺乳期婦女禁用。用藥期間注意肝功能及血脂等。長期使用可使脊柱韌帶鈣化，因此中軸病變應避免使用。
（4）糖皮質激素：用於病情嚴重，一般藥物治療不能控制時。因不良反應大，突然停用可誘發嚴重的銀屑病型別且停用後易復發，因此一般不選用，也不長期使用。但現時也有學者認為小劑量糖皮質激素可緩解患者症狀，並作為DMARDs起效前的”橋樑”作用。
（5）植物藥製劑：雷公藤多甙，30-60mg/日，分3次飯後服。主要不良反應是性腺抑制，導致精子生成減少，男性不育和女性閉經。還可引起納差、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，可有骨髓抑制作用，出現貧血、白細胞和血小板減少，並有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反應包括皮疹、色素沉著、口腔潰瘍、指甲變軟、脫髮、口乾、心悸、胸悶、頭痛、失眠等。
（6）區域性用藥：
①關節腔注射長效皮質激素類。適用於急性單關節或少關節炎型患者，但不應反覆使用，一年內不宜超過3次，同時應避開皮損處注射，過多的關節腔穿刺除了易併發感染外，還可發生類固醇晶體性關節炎。
②皮損區域性用藥。依據皮損型別、病情等不同而選用不同藥物。如外用糖皮質激素一般用於輕、中度銀屑病，可每日、隔日或每週1-2次使用，使用不當或濫用尤其是大劑量情況下可導致面板鬆弛、變薄和萎縮。焦油類製劑易汙染衣物、有異味，一般可在睡眠時服用，除引起面板激惹現象，很少有其它不良反應。蒽林對輕，中度銀屑病有效，但使用不便及不良反應限制其廣泛應用，但已有改進製劑。外用維生素D3、鈣泊三醇（達力士）用於中度銀屑病治療，有一定副作用，但無汙染和異味，不推薦用於面部和生殖器面板及妊娠期婦女和兒童。水楊酸製劑通常用於糖皮質激素、蒽林或煤焦油製劑的聯合治療以提高這些藥物的效果。Tazarotene（Tazorac）用於治療銀屑病的外用視黃醛或維生素A衍生物，最明顯不良反應是使面板變為亮紅色，常使人誤認為病情惡化，一般不用於面板皺褶處如腹股溝和眼睛周圍。其它有黑餾油軟膏，喜樹酊溶液等。
3、物理療法
（1）封閉治療：在使用外用激素或溼化面板後將一層不透氣，不透水的貼膏覆蓋於患處。多用於頑固的，侷限的銀屑病皮損處和頭皮銀屑病，不用於範圍廣泛的皮損。
（2）溼化治療：保持面板溼潤能減少感染和瘙癢發生率，使面板更柔韌並增加防禦性。
（3）水浴：有人發現用煤焦油溶液，麥片油，EPSOM鹽或死海鹽浸浴也能幫助清除皮疹和緩解瘙癢，一般在浸浴至少15分鐘後立即用油劑溼化面板。
（4）光化學療法（補骨脂素長波紫外線療法 PUVA）：服用補骨脂素和暴露於A波紫外線首位字母構成PUVA。對1/3的銀屑病患者有效甚至能達到長期緩解。但因其副作用，一般只用於中到重度銀屑病患者或其它治療無效的患者，且只能在醫院內進行。不良反應有噁心、頭痛、眩暈、面板瘙癢和發紅。長期副作用有面板老化，表現為面板的幹皺和桔皮樣變。接受PUVA治療的患者在治療時和治療後12-24小時戴護目鏡保護眼睛。多次治療的患者患面板癌機率增高。
4、外科治療：對已出現關節畸形伴功能障礙的患者考慮外科手術治療，如關節成形術等。
【預後】
一般病程良好，只有少數患者（<5％）有關節破壞和畸形。家族銀屑病史、20歲前發病、HLADR3或DR4陽性、侵蝕性或多關節病、廣泛面板病變等提示預後較差。
溫馨提示：具體用藥請結合臨床，由醫生面診指導為準。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。