目前，乳腺癌已成為威脅女性身心健康的常見腫瘤，其在分子水平上表現出的高度異質性越來越受到關注。乳腺癌的分子分型已被越來越多的臨床醫生作為指導乳腺癌治療的參考指標，如何將傳統臨床病理指標和乳腺癌的分子分型更好的結合起來，將對乳腺癌病人的個體化輔助治療具有重要意義。
1、乳腺癌分子分型
腫瘤分子分型的概念首先由美國國家癌症研究所在1999年提出，是通過使用分子分析的技術以分子特徵為基礎而對腫瘤進行分類的新的腫瘤分類系統。2000年，Perou等第一次提出乳腺癌分子分型的概念，將乳腺癌分為雌激素受體(estrogenreceptor，ER)陽性及陰性兩組。
ER陽性組被稱為腔上皮型乳腺癌(Luminal型);ER陰性組被分為3型:人類表皮生長因子受體2(humanepidermalgrowthfactorreceptor-2，HER2)過表達型、基底細胞樣型及正常乳腺樣型。隨後又有多名學者通過大量研究進一步證實並豐富了乳腺癌分子分型的理論，取得了非常大的進步。
但是，由於基因晶片技術對標本要求高，操作過程複雜，費用昂貴，且無統一標準，很難應用於臨床工作之中。Carey等證實利用免疫組織化學的方法可以大致替代基因表達譜的分型，而且免疫組織化學方法簡單，便於開展，能被更多的醫院所接受，故目前臨床上普遍使用免疫組織化學結果對乳腺癌進行分子分型。
雖然基於免疫組織化學結果的分子分型和基於基因晶片技術的結果不完全一致，但前者也基本反映了各分子亞型的臨床特徵，靈敏度為76％，特異度為100％。2011年3月在St、Gallen國際乳腺癌會議上，乳腺癌分子分型對於乳腺癌本質的認識及其臨床價值得到了專家組的廣泛認可。
Cheang等用ER、孕激素受體(progesteronereceptor，PR)、HER2、Ki-67指數4種免疫組織化學結果對乳腺癌進行近似分子分型，將其分為:LuminalA型、LuminalB型、HER2過表達型、基底細胞樣型(Basal-like)和其他特殊型別。LuminalA型指腫瘤ER和(或)PR陽性，並且HER2陰性，Ki-67指數<0、14;LuminalB型又分為HER2陰性和HER2陽性兩種。
LuminalB型(HER2陰性)是指腫瘤ER和(或)PR陽性，並且HER2陰性、Ki-67指數≥0、14;LuminalB型(HER2陽性)指ER和(或)PR陽性，並且HER2過表達;HER2過表達型是指腫瘤HER2過表達，並且ER和PR陰性;基底細胞樣型(Basal-like)是以ER、PR、HER2均為陰性表達為特徵，同時伴有CK5/6和(或)HER1陽性表達。
因為三陰性乳腺癌(TNBC)與基底細胞樣型多有重疊，故臨床工作中，多數專家認為可以根據免疫組化檢測的ER、PR、HER2和Ki-67的結果，將乳腺癌同樣劃分為4個型別，以作為近似替代，包括LuminalA型、LuminalB型、HER2陽性和三陰性乳腺癌。Carey等報道各分子分型中LuminalA型51、4％、LuminalB型15、5％、HER2陽性型6、7％，三陰性乳腺癌20、2％。
2011年St、Gallen會議同時對各型乳腺癌在內分泌治療、化療、靶向治療等方面給出了詳細的指導治療。2013年的St、Gallen共識又進一步定義了乳腺癌分子分型，將LuminalA型中(ER陽性、PR陰性、Ki-67<0、14)歸入LuminalB型，並且在細胞毒性藥物的應用方面有了理性的迴歸，進一步強調了化療的重要性(表1)。
國內國際對於乳腺癌分子分型研究的重視，意味著隨著醫學的進步以及分子生物學的進展，醫學研究已經進入分子水平時代，不同分子分型的乳腺癌，其疾病程序、治療方式及對治療的反應以及預後都不盡相同，;
這些差異提示了傳統的病理組織學分類已不能滿足當前對乳腺癌研究及治療的需求，將分子分型和乳腺癌病理組織學分類更好的綜合起來，臨床醫生才能更科學的為乳腺癌病人制定有效的個體化治療方案。
2、不同分子分型乳腺癌的治療
1LuminalA型
此型別是乳腺癌最常見的分子亞型，佔乳腺癌的比例為44、5％～69、0％。除了高表達ER、PR外，還表達激素受體和腺上皮型細胞角蛋白以及表達轉錄因子FOXA1等，FOXA1基因的表達與預後有關，高表達者預後較好。LuminalA型屬於內分泌治療敏感的腫瘤亞型。
ER陽性，內分泌治療有效率為50％～60％，而且ER水平與內分泌治療的敏感性呈正相關，因為HER2水平為陰性，不適合進行分子靶向治療。如果ER和PR均陽性，有效率可高達80％。此型乳腺癌預後最好，多屬早期乳腺癌，復發風險較低，對化療不敏感。
目前，美國國家綜合癌症網路(NCCN)指南指出，ER或PR陽性細胞數≥1％均認為ER或PR陽性，有內分泌治療指徵;並且建議，ER陽性浸潤性乳腺癌病人，無論年齡、淋巴結狀態或是否行輔助化療，都應考慮行輔助內分泌治療。他莫昔芬曾是ER陽性乳腺癌病人絕經前內分泌治療的金標準，且5年他莫昔芬治療是其標準治療。
但是ATAC和TEAM實驗的長期隨訪結果使他莫昔芬金標準治療的地位受到動搖，這3項研究結果都顯示了芳香化酶抑制劑在絕經後婦女的治療中優於他莫昔芬。但是並不意味著絕經前病人應用芳香化酶抑制劑有優勢。
2013年版NCCN指南中指出，除非出現威脅生命的急性疾病或症狀非常嚴重的疾病，內分泌治療仍是內分泌敏感型乳腺癌治療的首選。由於LuminalA型乳腺癌對化療不敏感，腫瘤復發後仍首選更改方案的內分泌治療，原則上無器官轉移的病人在一線解救治療時仍以內分泌治療為主，如果疾病進展較快同時伴有內臟轉移，可首選全身化療，疾病控制後行內分泌治療維持。
實踐中經常會發現有些早期LuminalA型病人雖經正規內分泌治療，仍有部分病人出現復發、轉移，表明這部分病人可能存在治療上的缺陷，若對所有病人進行輔助化療，則將有相當一部分病人存在過度化療的問題。
因此，2013年St、Gallen專家共識從專注於內分泌治療方面有了理性的迴歸，LuminalA型乳腺癌病人若21基因評估高RS(復發指數)、70基因評估高復發狀態、組織學分級3級、淋巴結轉移>4枚、有脈管癌栓、年齡<35歲(專家支援反對各半)等高危因素，可考慮術後行規範的輔助化療，化療後行內分泌治療。
2013年版NCCN指南對該亞型的輔助化療進一步進行了規範，在激素受體陽性、HER2陰性乳腺癌的輔助治療方案中，伴有腋窩淋巴結轉移者，需行化療和內分泌治療;無腋窩淋巴結轉移、腫瘤直徑≤0、5cm者只需行內分泌治療，腫瘤直徑>0、5cm者行21基因檢測分析復發風險評分。
風險評分<18分者為低度復發風險，只需行內分泌治療;風險評分18～30分者為中度復發風險，行內分泌治療和(或)化療，其能否從化療中獲益尚無定論;風險評分>30分者為高度復發風險，需行化療和內分泌治療，且病人能從輔助化療中獲益。
未行21基因檢測分析者可考慮行內分泌治療和(或)化療。因此，針對LuminalA型病人有必要根據基因和生物學特徵進行有針對性的個體化治療，從而避免過度治療。
LuminalB型
此型分為兩個亞型，LuminalB型(HER2陽性)也屬內分泌治療敏感型，但是因為此型存在HER2擴增，對他莫昔芬的反應較LuminalA型差，而對芳香化酶抑制劑類藥物有效率高達88％。
因此，對絕經後LuminalB型病人應首選芳香化酶抑制劑，絕經前病人應在促性激素釋放激素類似物的基礎上加芳香化酶抑制劑治療，同時聯合針對HER2的靶向治療才能獲得最佳療效。而對於LuminalB型(HER2陰性)病人，因為細胞增殖速度快，推薦大部分病人在內分泌治療的基礎上酌情選擇是否化療。
臨床上對於腫瘤分期較晚、需要通過降期達到手術條件，而且對於有保乳要求的病人為了達到保乳條件，常需給予病人新輔助化療。研究證實病人如經新輔助化療後達到病理完全緩解(pCR)，其預後將明顯改善。因此，通過新輔助化療達到pCR是很多乳腺科醫生追求的目標之一。
由於Luminal型病人對化療反應性較差，其新輔助化療總體pCR率並不高，為6％～12％，但是由於LuminalB型乳腺癌增殖特點與LuminalA型乳腺癌存在差異，有研究表明LuminalB型可能通過新輔助化療獲得較LuminalA型更好的療效。
周波等[13]報道，經過紫杉類與蒽環類聯合新輔助化療後，LuminalA型的pCR率為10、3％，LuminalB型的pCR率為25％，LuminalB型新輔助化療後效果顯著優於LuminalA型。
Carey等對LuminalA型、LuminalB型、HER2陽性及三陰性4個亞型乳腺癌進行新輔助化療比較，也提示LuminalB型化療敏感性優於LuminalA型，而LuminalB型乳腺癌中HER2陽性者在新輔助化療時同時聯合抗HER2靶向治療能夠進一步大幅度提高pCR率，與HER2陽性的療效比較差異無統計學意義。
3、不同分子分型的預後研究
不同分子分型的乳腺癌臨床特徵及預後均不同。國外文獻報道，LuminalA型乳腺癌是最常見的分子亞型，通常是早期乳腺癌，且復發風險較低，對內分泌治療敏感，對化療不敏感，預後較好;LuminalB型多見於高齡乳腺癌病人，對內分泌治療(包括選擇性雌激素受體調節劑和芳香化酶抑制劑)敏感，但其化療敏感性易變，且無明顯集中的臨床分期;
HER2陽性乳腺癌多為晚期，有腋窩淋巴結轉移傾向，惡性程度高，對化療敏感，預後差;三陰性乳腺癌常見於晚期、年輕和絕經前女性病人，具有對化療敏感及易復發轉移等特點。
有報道提出，720例乳腺癌中位隨訪70個月後，LuminalA型和LuminalB型區域性複發率差異無統計學意義，HER2陽性型和三陰性乳腺癌區域性復發風險高於LuminalA型和LuminalB型，其5年區域性複發率LuminalA型0、8％(95％CI0、3％~2、2％)，LuminalB型1、5％(95％CI0、2％~10％)，HER2陽性型8、4％(95％CI2、2％~30、0％)，三陰性乳腺癌7、1％(95％CI3、0％~16、0％)。
與LuminalA型相比，HER2陽性型和LuminalB更趨向於多發病灶和腋窩淋巴結轉移，但三陰性乳腺癌的遠處轉移率(42、9％)明顯高於LuminalA型(37、1％)、HER2陽性型(11、4％)和LuminalB型(8、6％)，且三陰性乳腺癌是預測遠處轉移的獨立預後因素。
Carey等報道，496例隨訪期為8、1～11、2年乳腺癌病人中HER2陽性型和三陰性乳腺癌預後最差，LuminalA型預後最好。分子分型不同的乳腺癌其存活率顯著不同：LuminalA型最長，LuminalB型次之，三陰性乳腺癌最短。
綜上所述，乳腺癌是並非由單一因素所導致的疾病，各分子分型間發病年齡、臨床特徵、惡性程度及預後等方面各不相同。其中，發病時淋巴結狀況及分子分型是決定預後的主要因素，淋巴結陽性病人較淋巴結陰性病人的預後差，類LuminalA型、類LuminalB型、類HER2陽性及類三陰性乳腺癌病人的預後依次變差。
應根據乳腺癌病人的分子分型制定出個體化治療方案，最大限度地提高治療的安全性和有效性，避免因過度治療或治療不足給病人帶來危害。
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