膝關節骨性關節炎是由於侷限性，進行性關節軟骨破壞而引起的一系列症狀和體徵，是老年人常見病和多發病。晚期病變表現為嚴重的關節疼痛，不同程度的畸形和功能障礙，行走困難，關節間隙明顯狹窄和消失，嚴重影響患者的生活質量，膝關節置換術是這類病人的最終治療手段。
1、臨床資料與方法
1.1一般資料
本組共46例患者，男25例，女21例。年齡57歲--73歲，平均64歲。單膝35例，雙膝11例。選用保留後交叉韌帶型假體19膝，不保留後交叉韌帶的後穩定型假體38膝。所有假體均選用進口假體，其中Depuy假體15膝，Howmedica假體34膝，Stryker假體8膝。所有病例均行髕骨關節面置換。
1.2適應症選擇
本組病例均為晚期膝關節骨性關節炎病人，符合以下條件：膝關節嚴重疼痛，不同程度畸形及屈伸活動受限，日常生活及行走困難，經保守治療無效或效果不顯著，X線檢查表現為內側脛股關節間隙明顯狹窄或消失，符合Ahlback分級法中4級和5級。
1.3手術方法：硬膜外腔麻醉，使用氣囊止血帶，膝關節正中縱形切口，髕骨內側緣進入關節腔。切除增生滑膜組織及周圍骨贅，切除前交叉韌帶及內外側半月板，切除或保留後交叉韌帶。股骨關節面切除採用髓內定位系統,截骨時保持外翻5-7°，外旋3°。
脛骨關節面切除採用髓外定位系統，保持截骨面後傾5°。髕骨關節面切除後保留1cm厚骨質。安放試模，鬆解平衡內外側副韌帶及後關節囊，選擇合適假體，用低粘度骨水泥粘固。放置引流管，縫合面板。
1.4術後康復：手術後安裝止痛泵，回病房後即刻開始膝關節持續被動活動訓練，範圍從屈曲30°開始,每日增加10°,術後兩週時一般屈曲超過90°,對於屈曲達不到90°者,在麻醉下手法屈至90°。
2、結果
經6個月--66個月的隨訪，優良率100％。
2.1術後疼痛改善評價。
術後疼痛改善採用Kuesswetter和Beumann的評價標準，分行走性疼痛、站立性疼痛和安靜性疼痛。50側膝關節無行走性疼痛，佔87％，所有57側膝關節均無站立性和安靜狀態下疼痛，佔100％。
2.2術後膝關節運動評價
經隨訪患膝關節活動度明顯改善，平均活動度由術前94°-10°-0°上升到術後115°-0°-0°所有屈曲攣縮完全糾正，屈曲範圍明顯改善。
2.3綜合評價(疼痛、功能、運動、畸形，關節穩定度及肌力)。
評價根據HSS膝關節評分法，本組病例術前平均得分53.2分，術後平均得分85.3分，其中45側膝關節結果優，12側膝關節結果良，優良率100％。
3、討論
3.1人工膝關節假體選擇原則
臨床上根據限制性程度分類：常用的假體有二類，即不保留後交叉韌帶的後方穩定型和保留後交叉韌帶型，對人工膝關節置換術中是否保留膝後交叉韌帶，目前仍有爭議，作者認為膝假體後交叉韌帶保留與否各有利弊，在正確掌握各類假體優缺點基礎上，術者可根據自己的使用經驗和配套器械作出選擇，一般而言，
①對年齡較輕的患者，儘量儲存結構正常的後交叉韌帶，最大限度的維持膝關節自然穩定性，減少假體—骨水泥—骨組織介面異常應力。
②對年齡較大的患者或者有高度屈膝攣縮，內外翻畸形，或有後交叉韌帶病變者，應選擇不保留後交叉韌帶後方穩定型的膝假體。
③對經驗不足的術者，選用不保留後交叉韌帶假體，常能獲得滿意的效果。
3.2病變關節面的切除和假體安放位置是成功的關鍵
3.2.1股骨關節面切除選擇髓內定位系統，遠端切割方向與股骨解剖軸呈83°—85°夾角，假體放置呈外翻5°—7°。前後髁截骨線適應假體輕度外旋安置，與股骨內外後髁連線成3°—5°，即內後髁截骨量多於外後髁。在不影響與平臺假體關節面對合關係的前提下，將假體適當外偏置，有助於減少髕骨繫帶緊張度及髕骨外側脫位傾向。
關於股骨遠端截骨厚度,作者開始的9側膝關節嚴格按器械設定操作,發現部分病例屈曲功能不滿意,此後較器械設定多截2-4mm厚度,結果屈曲功能明顯改善,作者推薦股骨遠端截骨厚度寧多勿少。
3.2.2脛骨平臺關節面切除採用髓外定位系統。脛骨切割面與脛骨縱軸垂直，即外側平臺骨組織切除量多於內側。脛骨平臺截骨面應向後傾5°，以利屈膝。脛骨平臺假體放置在外旋3°—5°位置可減少“Q”角，減少拉髕骨向外的力量
3.2.3髕骨關節面的置換。在全膝關節置換時是否同時進行髕骨關節面的置換，目前仍在爭論之中，近來越來越多的學者傾向於同時置換髕骨關節面，作者認為在所有病例中均應常規行髕骨關節面的置換。
在髕骨假體安裝時應注意假體直徑寧小勿大，位置寧內勿外，髕骨置換後的總厚度不應超過原厚度，否則雖能增加膝關節的前後穩定性，但易發生半脫位或膝前痛，故寧薄勿厚，而且殘留髕骨的厚度至少在10mm。
3.3膝周軟組織平衡的重要性。膝周軟組織平衡是人工膝關節置換術中最重要的步驟之一，也是最為複雜的手術步驟，它直接影響術後關節功能和穩定性，要保證術後膝周軟組織平衡，術中多遵循膝關節屈伸位間隙對稱的原則，通過調整量質切除量，更換不同厚度的聚乙烯襯墊，鬆解內外側付韌帶和後關節囊實現。
屈伸間隙不等是術中常遇到的問題，分兩種情況：第一種情況較常見，指的是伸膝間隙過窄，小於屈膝間隙。
多出現在長期屈膝攣縮畸形患者或手術操作時股骨遠端骨質切除過少或內外後髁切除過多，如減少聚乙烯襯墊的厚度，可以使膝關節伸直，但反過來造成屈膝位關節不穩和脫位，因此在這種情況下，單純依靠調整聚乙烯襯墊厚度無法解決屈伸間隙不對稱問題，正確的方法是股骨遠端適當多切除一些骨質;第二種情況是伸膝間隙過寬大於屈膝間隙。
多見於長期伸膝攣縮，僵直畸形患者以及股骨遠端切除過多，或內外後髁骨質切除過少，前一種臨床更常見。解決的方法是在股骨遠端斷面上植骨或加墊。如加厚墊後屈膝受限，應在屈膝位作側方軟組織鬆解。
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