1、什麼是胃食管反流病胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃?十二指腸內容物反流入食管引起的以燒心?反酸為主要特徵的臨床綜合徵[1]?根據內鏡檢查結果可分兩種型別: 黏膜無明顯病變者稱非糜爛性胃食管反流病(NERD)，即所謂的“病症性反流”; 有明顯糜爛?潰瘍等炎症病變者，則稱反流性食管炎(RE)，即所謂的“病理性反流”?臨床上通稱的“胃食管反流病”多指NERD。過去認為NERD是RE的輕型，GERD發展過程是從NERD到RE，然後演變到Barrett食管(BE)與食管腺癌。最近的研究傾向於將NERD、RE和BE視為三種獨立的疾病，每種疾病均有自己單獨的發病機制和併發症， 相互之間幾乎無關?RE病變雖然較NERD重，但治療效果反應反而優於NERD。目前尚沒有證據支援NERD會逐漸發展為RE，也不能證明BE是由RE或NERD演變而來。GERD發病率在西方國家非常高，人群患病率達10％~30％。過去我國GERD很少見，但近10多年來發病率逐漸上升?北京?上海和西安的流行病學調查結果顯示，燒心?反酸等反流症狀的發病率為8、9％和16、9％，確診的GERD患病率為3、87％和5、77％，反流性食管炎為1、92％和2、40％2、胃食管反流病發病機制是什麼NERD的發生是食管賁門抗反流防禦機制下降和反流物對食管黏膜攻擊增強的結果?正常情況下，下食管括約肌(LES)壓力超過胃內壓的高壓帶，可防止胃內容物反流食管?當LES壓力降低、腹內壓升高使隔壓差增加可誘發本病的發生?其中，一過性LES鬆弛(TLESR)在發病中起重要作用。此外，裂孔疝?胃排空延緩、食管蠕動障礙或清除功能下降等也與NERD的發生有關[2]?部分病例還與食管敏感性升高和精神?心理障礙有關?本病雖屬一種酸相關性疾病，但常不伴有胃酸分泌增多?幽門螺桿菌(H、pylori)感染對本病的影響仍有爭議?有研究認為H、pylori感染所致的胃體胃炎可使胃腺萎縮導致酸、胃蛋白酶減少，並通過產氨中和胃酸，而對容易發生GERD的患者起保護作用?
3、胃食管反流病的臨床型別非糜爛胃食管反流病(NERD)：有反流症狀,但內鏡檢查食管黏膜無明顯病變反流性食管炎(RE)：有反流症狀,內鏡檢查食管黏膜有明顯糜爛?潰瘍等炎症病變4、 非糜爛性胃食管反流病診斷要點：(1)燒心?反酸?反胃?胸骨後疼痛不適;或伴有慢性咳嗽?咽喉部不適，呈慢性病程;(2)內鏡檢查胃食管黏膜未見明顯病變或出現食管糜爛、潰瘍；(3) 24h食管下段pH測定，ph<4時間≥4、0％;(4)服用質子泵抑制劑(PPI)症狀緩解。
5、胃食管反流病的臨床表現GERD從症狀上可分為三類，即:典型症狀、不典型症狀與消化道外症狀?典型症狀為燒心?反酸、反胃；非典型症狀為胸痛、上腹部疼痛和噁心； 消化道外症狀包括口腔、咽喉部、肺及其他部位(如腦?心) 的症狀，如咳嗽、咽喉部不適、哮喘等?臨床上反覆出現燒心、反酸，特別是伴胸骨後疼痛不適，首先應考慮GERD的可能性?燒心是GERD最突出的症狀，表現為胸骨後或劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上伸延，多在餐後1h出現，臥位、彎腰或腹壓增高時可加重?反胃是指無噁心和不用力的情況下胃內容物湧入口腔，其中反流物呈酸性者稱反酸?值得注意的是臨床上越來越多的患者是以咽喉炎、咳嗽、哮喘而作為首發症狀就診。初診GERD需注意排除心絞痛?前者多呈慢性病程，反覆發作，病程常與體位有關，使用PPI類制酸劑可以獲得緩解?心絞痛則常放射至左肩、左臂內側，疼痛多有誘因，持續時間較短，舌下含服硝酸甘油可迅速緩解，且發作時常有心電圖的ST段的異常?由於本病症狀可有燒心、胸痛、咽部異物感、咳嗽、哮喘等，涉及不同部位和不同系統，因此內鏡檢查和試驗性的抑酸治療是鑑別本病的重要方法?在以食管外症狀治療效果仍差時，試驗性治療往往可獲得明顯效果。
6、 胃食管反流病內鏡檢查胃鏡檢查用以進行臨床分型，並排除可能存在的併發症或其他疾病，如食管狹窄、裂孔疝、Schatzki環?Barrett食管及癌變等?檢查無糜爛或潰瘍者可初診為NERD，有糜爛潰瘍者可診斷為RE?
反流性食管炎早期或病變較輕者有黏膜潮紅?充血、質脆和齒狀線模糊等表現，但這些並不足以作為RE的診的依據?內鏡下最典型的表現為黏膜條狀糜爛，由齒狀線呈縱長形向近端延伸，黏膜糜爛可互相融合或形成潰瘍。診斷反流性食管炎需對病變程度進行分類。RE的內鏡分級有多種，國際上最常採用的是1994年洛杉磯分級標準[5]?中華醫學會消化內鏡分會於2003年在濟南召開了全國食管疾病診斷治療研討會制訂了國內RE分級標準?檢查時必須註明：各病變部位(食管上、中、下段)和長度；若有狹窄註明直徑和長度；Barrett食管應註明其長度、有無食管裂孔疝。
7、 反流性食管炎病變程度的內鏡分級0級：正常(可有組織學表現)；Ⅰa級：點狀或條狀發紅、糜爛<2處；Ⅰb級：點狀或條狀發紅、糜爛≥2處；Ⅱ級：條狀糜爛並有融合，但非全周性；Ⅲ級：潰瘍或糜爛呈全周性，融合≥75％。
8、 、關於食管下段pH測定為診斷NERD的金標準。動態監測下食管內的pH值變化，對於判斷NERD及對可疑症狀的病因學診斷，如非心源性胸痛?慢性咽炎、聲嘶或咳嗽等是否由反流引起有重要的意義。此外，也可用於對抑酸治療及抗反流手術治療的療效評價?一般採用行動式pH記錄儀在生理狀態下對患者進行24h食管pH連續監測，目前有被無線袖珍pH檢測儀替代的趨勢。正常食管內pH為5、5~7、0，當pH<4的總時間≥4、0％時被認為是診斷酸反流的“金標準”?然而，臨床上並非所有的患者pH動態監測呈陽性結果，即使典型的RE也有1/4顯示正常酸暴露?這可能是部分病人並非酸反流而是因為十二指腸鹼性反流之故。對於鹼性反流者，可應用BILITEC2000檢測儀進行監測?檢測時一般將電極置於食管下括約肌上緣以上5cm處?常規的pH監測無須嚴格飲食限制，在對整體結果進行分析時去除那些進食時間段可以消除由進食酸性食物(如咖啡、茶、柑橘、碳酸飲料、酸奶等)產生的干擾?臨床研究中也可採用食管測壓法，用充滿水的連續灌注導管系統測定管腔內壓力，正常LES呈10~30mmHg的高壓帶，可防止胃內容物反流入食管，如LES壓<6mmHg易導致反流?多極食管腔內阻抗檢測(MII)是評價食管功能和胃食管反流的新技術，可同步檢測食管腔內壓力和pH(MII-pH)。
9、診斷性治療試驗質子泵抑制劑(PPI)有強大而迅速抑酸作用，該類藥物主要有耐信、波利特、奧美拉唑等，患者服用後症狀可迅速緩解，因而可作為GERD病人的診斷手段?對懷疑GERD的患者可給予埃索美拉唑40mg，qd或20mg，2次/d，口服7d，症狀顯著緩解者可確診?可疑反流相關性消化道外症狀，如咽部異物感、聲音嘶啞、慢性咳嗽、哮喘或非心源性胸痛等，試驗性治療時間至少應為12周，症狀緩解可確診[5]?若患者有吞嚥困難、消瘦、惡液質、出血等報警症狀，不宜採用本試驗，以免耽誤病情?
9、胃食管反流的其他檢查價值食管吞鋇X線檢查對輕症病例敏感性不高，但對鑑別診斷食管癌、賁門失馳緩症、食管裂孔疝、食管憩室其它食管疾病有幫助?放射性核素掃描對診斷食管反流也有一定意義，患者空腹口服核素標記液(含99mTC硫化膠體)，再飲冷開水清除食管內殘留試劑?15min後先取立位觀察食管有無放射性出現，若無則取仰臥位並以加壓腹帶縛於胃部給予不同壓力，同時進行胃食管部位γ照相?若食管出現放射性即提示胃食管反流?該法雖然方法簡便，無創傷，但敏感性不強?採用Carlsson調查表進行問卷調查，可篩查人群中的GERD患者，但該法特異性較差，不適合對於伴有糖尿病者的診斷。目前國際上又設計了一些新的問卷調查表，在診斷GERD的同時，可排除消化性潰瘍和功能性消化不良等其他相關疾病。
10、胃食管反流病的治療要點: (1)注意飲食習慣和睡眠方式;(2)應用PPI類抑酸藥物;(3)應用促動力藥物;(4)應用黏膜保護藥物;(5) 抗反流手術11、 胃食管反流病的治療策略主要是減輕症狀?促進黏膜炎症恢復、治療併發症、預防復發?由於酸反流是主要病因，抑酸劑是目前最主要的治療用藥。若患者對抑酸劑常規治療無效，應分析診斷是否正確、患者是否存在鹼性反流或有狹窄等併發症，同時要注意影響藥物的因素，如患者依從性、不同個體口服PPI產生的生物活性差異、肝藥酶P450對PPI代謝影響等?由於本病牽涉到長期治療，因此治療中應考慮綜合、個體化治療方案，如增加PPI劑量、改換不影響細胞色素P450藥酶製劑、加服H2RA或動力藥?手術等?GERD是一種慢性反覆發作的疾病，一些患者可能在嬰兒期發病，需終生治療[7]?大部分患者經4~8周的初期治療症狀緩解，但多在半年內復發，疾病複發率約57％~90％，因此，維持治療防止復發尤為重要。維持方案有持續治療和非連續治療2種，前者是在反流症狀控制後使用常規劑量的抑酸劑每日１片口服連續服用半年以上。非連續治療可以是間歇給藥或按需給藥?間歇給藥是指間隔一定的時間短期給藥，一般是1~2周?按需治療是由患者決定用藥，沒有固定的療程，出現症狀時用藥，症狀控制後停藥?非連續治療可節省治療費用，並減少長期連續治療後酸分泌反彈?按需治療失敗者改用維持服藥，仍可獲得較好療效?
12、關於飲食習慣和睡眠方式改變生活方式是GERD重要的治療方法，包括少量多餐，避免過飽?餐後適當站立走動，睡前不要進食。避免飲用含氣或酸性飲料和刺激性食品，如桔汁?檸檬汁?菸酒?濃茶?咖啡?辣椒等，少食甜品和低脂飲食能減輕腹脹?肥胖患者可適當減肥以減輕腹壓?睡眠時抬高床頭部15~20cm或墊高肩部?要使患者對本病有正確的認識，以免增加心理負擔和追求不適當的治療措施?
13、、關於應用抑酸劑GERD最有效的藥物是抑酸藥物，但藥物治療只能緩解燒心症狀而不能阻止反流，因此許多患者需要終生治療?GERD患者的基礎胃酸分泌和刺激後最大胃酸分泌並不增加，但卻有酸及其他物質的反流，降低胃內酸度有助於緩解反流症狀[8]?目前抑酸藥物分兩類: 即組胺H2受體拮抗劑(H2RA) 和質子泵抑制劑(PPI)?H2RA具有較強的抑制組胺?五肽胃泌素引起的胃酸分泌作用?H2RA能使24h胃酸分泌降低50％~70％，因此能在一定程度上改善反流引起的臨床症狀?但由於H2RA不能有效地抑制因進食引起的胃酸分泌，且長期使用會產生耐藥性，僅適用於輕?中症患者或用於維持治療?最早用於臨床的H2RA為西米替丁(400mg，2次/d口服)，繼後出現的第二代雷尼替丁(150mg，2次/d口服)和第三代法莫替丁(20mg，2次/d口服)等，抑酸作用更強、用藥量和副作用也明顯減少?但臨床上各種H2RA的療效並無統計學差異?在治療不理想的情況下，增加劑量並不能增加療效?此外，H2RA雖在控制夜間酸突破方面優於PPI，但對控制食管外症狀幾乎沒有幫助?
PPI通過對質子泵的抑制作用於胃酸分泌的終末步驟(胃的壁細胞分泌小管上存在一種H+-K+-ATP酶，胃酸分泌都要通過此酶才能發揮作用，因此稱酸質子泵)，故對基礎胃酸的分泌、組胺、乙醯膽鹼、胃泌素以及食物等各種刺激引起的胃酸分泌起強大的抑制作用?目前在臨床使用較為廣泛的PPI製劑包括: 奧美拉唑(OME，20mg)、蘭索拉唑(LAN，30mg)?潘妥拉唑(PAN，40mg)?雷貝拉唑(RAB，10mg)以及埃索美拉唑(ESO，20mg)?ESO是OME的左旋異構體，無論從藥代動力學還是藥效學方面都明顯較奧美拉唑更強?更持久地抑制胃酸?
14、 抑酸藥物的治療方案抑酸藥物的治療目前有三種方案，即遞增法(step up)?遞減法(step down)和按需治療(on demand)?遞增法是首先採用H2RA或動力藥常規劑量口服、H2RA加動力藥常規劑量口服、PPI常規劑量口服、PPI常規劑量的2倍分早?晚各一次口服?遞減法則是首先採用常規劑量的2倍分早?晚各一次口服，症狀完全控制後逐漸改用維持量H2RA及動力藥?按需治療是從開始治療到症狀消失時停藥，直到患者再次出現症狀時開始服藥?無論採用哪種治療方案，有效劑量治療至少為4~8周?由於PPI在食物刺激胃壁細胞處於活性狀態時可獲得最大的抑酸效應，因此餐前15~30min服用才能理想控制胃酸?若每日2次服用，服用時間應在早餐和晚餐前?雖然有報告指出根除Hp會影響PPI的抑酸效果，但對於兒童發病的患者，根除HP並無害處，可預防萎縮性胃炎及癌變的發生。
15、什麼叫夜間酸突破服用質子泵抑酸劑的患者在夜間出現明顯的上腹燒心等症狀即為NAB，可能是由於夜間迷走神經興奮性增高，組胺作用膽鹼能神經刺激夜間胃酸分泌增加所致。此外，與夜間質子泵再生也有一定的關係。動態監測下食管內的pH值變化，夜間胃內pH值<4的持續時間超過60min以上。
夜間酸突破發病因素較多，除與PPI的生物利用度和藥物代謝差異有關外，也與質子泵的抑制和再生密切相關。質子泵再生主要在夜間完成?因此，酸突破更多見於夜間?此外，日間和夜間胃酸分泌機制不同：日間胃酸 增加與進食所致的血清胃泌素增加有關，而夜間胃酸分泌增加則是因為夜間迷走神經興奮性增高，組胺作用膽鹼能神經刺激夜間胃酸分泌增加所致。對伴GERD的NAB，PPI可每日2次加用1次夜間H2RA，如睡前加用雷尼替丁150~300mg或法莫替丁20~40mg效果較睡前加用奧美拉唑20mg為好?由於PPI僅對分泌小管酸性環境中處於啟用狀態的質子泵有抑制作用，而對靜止狀態的質子泵無抑制作用?食物刺激胃酸分泌，可使啟用的質子泵增加10倍?睡前由於沒有進食或其他因素刺激胃酸分泌，此時服用PPI所作用的大多為不能被其抑制的靜止狀態的質子泵，因此睡前服用PPI的作用不明顯?PPI在肝臟經CYP4502C19和3A4代謝成為無效或弱活性的代謝產物，最後被腎臟清除，CYP2C19酶活性的程度不同造成不同個體PPI代謝的差異，從而造成不同個體之間的PPI療效的差別。埃索美拉唑或雷貝拉唑較少依賴於CYP2C19代謝?因此代謝速度較奧美拉唑慢，口服相同劑量藥物時有更多的生物利用度?因此在其他抑酸藥效果不佳或出現NAB時，可獲得更好的療效。
16、關於促動力藥物應用促動力藥物在理論上雖然有增加食管下端括約肌和改善酸清除作用，但實際上它們在嚴重食管炎治療中，除能改善胃排空症狀外作用並不明顯，對GERD主要形成機制食管下端括約肌一過性鬆弛幾乎無明顯作用?因此，這類藥物適用於有明顯胃動力障礙的患者，且多與抑酸藥同時應用才能獲得較好療效。目前常用的動力藥主要有多潘立酮?西沙必利和莫沙必利?多潘立酮為一外周性多巴胺受體阻滯劑，直接阻滯胃腸道內的多巴胺受體，可以提高食道下端括約肌壓力，增強胃蠕動，增大幽門舒張期張力，但不影響幽門開放頻率，使胃竇和十二指腸運動協調?西沙必利為部分5 HT受體激動劑，是全胃腸動力藥?其藥理作用是通過對5HT4受體的激動作用，增加肌間神經叢乙醯膽鹼的生理釋放而起作用，提高食道下括約肌的壓力，促進食道下端的蠕動，減少胃食管反流的次數，增加胃的收縮，提高十二指腸協調，從而增加胃的排空率，也降低胃十二指腸反流，同時還能顯著地加快小腸?結腸的通過時間，增加蠕動收縮，減少逆蠕動?西沙必利的上述藥理作用不僅能有效地改善酸反流的症狀，也能有效地抑制鹼反流的發生?但是，有報道西沙必利偶有發生QT間期過度延長?尖端扭轉型室速及/或室顫，故在臨床上使用受到一定的限制?莫沙必利的藥理作用與西沙必利相似，但據現有的臨床觀察資料表明，沒有發現明顯的延長QT間期的作用，對心臟的影響不大，副作用還有待於進一步驗證?以上3種促胃腸動力藥的用法均為10mg，每日3次，餐前半小時口服?
17、關於黏膜保護劑應用能增加黏膜對酸鹼的抵抗力，促進上皮損傷修復，適合RE的治療?目前臨床應用的黏膜保護劑有口服吸收(如施維舒)和直接作用(硫糖鋁?鋁碳酸鎂)兩類，直接作用於黏膜的藥物應避免應用膠囊或片劑，因為後者口服後直接入胃不易對食管黏膜發揮保護作用。鋁碳酸鎂(Talcid，達喜)為咀嚼片，具有層狀結構排列，能中和胃酸，阻止胃蛋白酶和膽酸對食管的損傷?由於GERD多有膽汁反流，因此為常用黏膜保護劑?
18、、胃食管反流病能手術治療嗎對於臨床症狀重，服藥劑量大的RE，可以採用藥物和手術相結合的方式治療?手術可在內鏡或腹腔鏡下進行，也可直接開腹手術。內鏡治療的方法有多種，常用的是內鏡下縫合治療又稱胃底摺疊術，該法需採用內鏡下縫合裝置稱巴德胃鏡下腔內摺疊器，於直視下在齒狀線下縫合胃壁組織形成皺褶，增加賁門口附近緊張度以阻擋胃腸內容物的反流?縫合方式包括沿小彎側進行的縱行縫合、沿賁門四周進行的環行縫合以及螺旋式縫合等。自從2000年美國FDA批准內鏡治療GERD以來，該技術得以在世界範圍內廣泛開展，但一些前瞻性研究和隨訪的資料表明[9]，該法只能短期緩解臨床症狀和提高食管內pH值，但由於１年後原內鏡縫合皺褶的消失，這些作用並不能長期維持?因此，並不被推薦為常規治療?為獲得更好的療效，一些報道提出可結合內鏡下射頻治療或注射治療。射頻治療是將射頻治療針經內鏡活檢孔道送達齒狀線附近，刺入食管下端的肌層進行熱燒灼，使肌層“纖維化”增加食管下端張力，起到抗反流作用?注射治療是在內鏡直視下環賁門口或食管下括約肌肌層注射一種無生物降解性和抗原性的生物可溶性物質或者硬化劑，使注射部可形成纖維囊性包裹，增加食管下括約肌壓力，減少餐後食管下括約肌的鬆弛?國際上已推出專用於內鏡下射頻治療儀即Stretta儀，對部分病人有較好的效果。
外科腹腔鏡治療食管反流病主要是恢復食管下段的“擬括約肌”功能，以Nissen胃底摺疊術為主?值得注意的是，GERD的發病機制包含了胃排空延遲?食管蠕動能力下降?食管黏膜損傷等，單純的抗反流手術並不能解決所有的問題?手術後許多病人仍需繼續使用藥物，部分病人可能會出現胃腸脹氣、腹瀉、噁心和吞嚥困難等併發症，因此抗反流手術在臨床上並不作為常用的治療方案，只適合嚴格篩選的病人，如內科正規治療有效但不願終生服藥者?無效者；或有食管潰瘍、出血、狹窄或癌變等併發症者以及呼吸道綜合徵等中至重度的患者。應明確告知患者不能期望手術後不再需要內科藥物治療或GERD的全部症狀消失?藥物療效差的患者即使行抗反流手術治療療效也差，且術後仍需要藥物治療?
19．胃食管反流病常用藥物埃索美拉唑Esomeprazole 耐信,10mg/片奧美拉唑S-異構體，能在壁細胞泌酸微管高酸環境中濃集並轉化為活性形式，特異性抑制H+-K+ATP酶(質子泵)，從而抑制基礎及各種刺激引起的胃酸分泌。相對於奧美拉唑首過代謝減少、機體清除率降低、到達作用部位的藥物增加、可抑制更多的質子泵，因而有更強、更迅速的抑酸效果。本藥應於飯前1小時整片(粒)吞服，不應嚼碎或壓碎。副作用極少，長期使用安全。部分患者服藥後可出現頭痛及胃腸道症狀如腹痛、腹瀉、腹脹、噁心、便祕等。偶可出現面板瘙癢、蕁麻疹。停藥後可恢復。理論上長期使用胃酸分泌減少可引起高胃泌素血癥，有導致胃嗜鉻細胞增生和類癌的可能，但臨床並未有增加癌變潛能的報道。實驗研究雖未發現對胚胎(或胎兒)發育有損害，但禁用哺乳婦女。嚴重肝功能不全和孕婦慎用。
鋁碳酸鎂咀嚼片Hydrotalcite Chewable Table 達喜Talcid 0、5g/片 咀嚼後崩解，活性成分鋁碳酸鎂釋放，形成層狀網路晶格結構，沉積在上消化道黏膜表面形成保護層，當胃腔pH<3,OH-即刻溶出,中和胃酸, pH值>5時則反應終止,可使胃液pH值維持在3~5之間。對毒性非極性膽汁酸吸附率達100％。該藥可刺激黏膜前列腺素E2合成和表皮生長因子釋放，從而提高黏膜屏障功能。服用時不良反應少而輕微，僅少數有胃腸道不適、消化不良、嘔吐、大便次數增多。長期服用並不引起血清中的鋁、鎂等礦物質紊亂。對於胃酸缺乏、潰瘍性結腸炎、慢性腹瀉、腸梗阻等禁用。對於嚴重心腎功能不全、妊娠頭3個月以及高鎂或高鈣血癥患者慎用。一般每次0、5～1、0g，每日3次，於餐後2h或兩餐之間及睡前咀嚼後服用。
常用促動力藥物：多潘立酮: 嗎丁啉片，10mg口服，3次/d；甲氧氯普胺: 胃復安片，10mg口服，3~4次/d；氯波必利:維恆片 0、68mg口服，3次/d；莫沙比利: 新絡鈉或加斯清片，5mg口服，3次/d；依託必利：為力蘇5mg口服，3次/d。
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