神經母細胞瘤依據年齡、分期、組織學型別及分子生物學變異,分為低、中和高危組。對於低、中危組,治療難度不大,預後好,但高危組依然困難重重,不斷有新的治療方法或臨床試驗加入,治療模式處於動態修正,但總的原則還是沒變,治療過程分為誘導、鞏固和維持治療三個階段。
一、誘導治療階段
目的是儘可能降低瘤負荷,包括原發灶和轉移灶,爭取達到或接近完全緩解。強化療4個療程左右,然後手術,術後1-2療程,化療藥物以DDP、CTX、ADM、VP-16和VCR為基礎,現引入拓撲替康或依立替康。放療一般放在化療結束後進行,靶標:原發灶和持續存在的轉移灶,放療技術多采用調強放療,其優點是能夠精準達到治療量,且對周圍器官損害小。治療期間擇期採集自體幹細胞凍存,備用幹細胞移植。
二、鞏固治療階段
目的是消滅誘導治療階段遺留下來的耐藥細胞和殘留病灶。因為是採用自體幹細胞移植,安全性高。預處理方案選擇至關重要,以前採用CEM(卡鉑+足葉乙甙+馬法蘭),現改為Bu/Mel方案(白消安+馬法蘭)或Bu/Mel + 131I-MIBG。自體幹細胞是否需要CD34分離純化,尚有爭論。
三、維持治療階段
目的是持續監測、消滅微小殘留灶。方法包括:誘導分化及凋亡治療,藥物為13-cis RA,維持時間6個月;靶向免疫治療:GD2單克隆抗體+細胞因子(白介素2、GM-CSF)。
與美國相比, 國內欠缺的是缺乏GD2單抗(Dinutuximab),這個問題或許有辦法解決(國外購藥?),用藥經驗也不是問題,中國的醫生是很聰明的,具有快速掌握新知識的能力,但最大的障礙還是經濟問題,Dinutuximab價格不菲。那我們是否有其它方法可以代替?筆者覺得GD2-CAR-T或許有望接替它,但需進一步經驗積累。
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