腦轉移瘤的治療
腦轉移瘤不治療平均生存期4周，為癌症病人死亡的主要原因。其治療目的在於改善症狀、延長患者生存時間和提高生存質量。早年的標準治療有激素和分次放射治療;近30年來，手術切除腫瘤加術後放射治療成為標準治療方法之一;20世紀90年代以來放射外科(Radiosurgery)廣泛應用於腦轉移瘤的治療，成為現代標準治療腦轉移瘤新興手段。腦轉移瘤患者的病情是多樣的，多種因素影響病人的預後。
1、腦轉移瘤預後因素評估
腦轉移瘤病人治療前評估預後因素對治療方法、治療方案制訂和治療後效果評價具有標準的指導意義。Gaspar 等(2000年)發表腦轉移瘤放射治療病人預後因素迴歸分析(RPA)將腦轉移瘤病人按照遠期生活質量評估(KPS)、原發癌控制情況、年齡和有無顱外轉移分成三級：Ⅰ級為KPS≥70分，年齡<65歲，原發癌消退控制，顱外無轉移;Ⅱ級為KPS≥70分，Ⅲ級為KPS<70分，其它3項中有1~3項不符合Ⅰ級者。腦轉移瘤手術切除和放射外科治療預後因素須增加原發癌的病理型別、顱內腫瘤狀況(病灶數目、大小、部位及併發腦水腫、腦積水等)。
2、治療方法的選擇
⑴ 全腦放射治療(WBRT) WBRT治療腦轉移瘤的歷史悠久。
大量研究結論認為：
①WBRT可使50％病人改善症狀，治療後存活1~6個月時間，平均存活3個月;
②放射治療的毒副作用有脫髮、疲乏、厭食、噁心、嘔吐、閉經、發熱、聽力喪失、急性放射性腦病、亞急性脫髓鞘綜合徵、放射性腦壞死、視神經萎縮和繼發性腦卒中。長期副作用包括進行性痴呆、步態失調和大小便失禁等;
③WBRT療程長，延誤原發癌治療;
④根據Murray等9104例RTOG研究結論：WBRT標準治療方案總劑量為3000cGy，分10次照射，兩週完成。增加總劑量和分次照射劑量並不提高療效，相反增加副作用;
⑤WBRT治療範圍包括：顱內瀰漫型轉移瘤和不具備手術及放射外科治療的轉移瘤病例。關於手術切除後和放射外科後附加WBRT存在不同主張。近代研究表明手術結合WBRT可減少手術切除腫瘤原位復發，對遠隔病灶復發和生存期延長無意義。對無法單獨應用放射外科治療的多發轉移瘤WBRT可作為輔助治療[9]。
⑵ 手術切除腫瘤 手術切除適用於位置表淺、平均直徑大於3.5cm的單發轉移瘤，原發癌已穩定控制，無手術禁忌證，年齡小於65歲，KPS>80分的患者。據Buckner等(1992年)綜合多家研究結果報告腦轉移瘤中單發灶佔30％~50％，其中1/2有條件選擇進行手術切除。
手術切除腫瘤可改善症狀和延長存活期。Arbit等(1996年)報告583例手術切除腦轉移瘤後病人平均存活期9.4個月，手術死亡率5.3％。手術切除後是否附加WBRT曾有不同主張。較早期的主張手術後附加WBRT成為標準治療。以Patchell等(1998年)為代表的近代隨機對比研究單純手術切除與術後附加WBRT兩組比較存活期和生存質量無意義差別，主張手術後無需附加WBRT。同時值得關注的WBRT的副作用妨礙術後復發病人的再治療。
原發癌為非小細胞肺癌的單發腦轉移瘤適於手術切除，Read等報道非小細胞肺癌與腦轉移瘤雙切除一年存活率50％，Pieper等1996年報道乳癌腦轉移瘤手術切除平均生存期16個月，5年存活率17％，與放射外科治療效果類似;但源於黑色素瘤的腦轉移瘤大多是多發，不適合手術切除;源於小細胞肺癌、腎癌和腸癌的腦轉移瘤手術切除複發率高，存活時間短，不及放射外科治療效果。
⑶ 放射外科治療 放射外科治療適用於腦的任何部位的單發和多發腫瘤，腫瘤平均直徑<3.5cm，有手術切除禁忌證不能手術切除的病人也可治療，治療後腫瘤復發的病人可再治療。具有微創、治療時間短、併發症少、無直接治療死亡風險。
原發癌未治療或未控制的病人放射外科治療不影響對原發癌進行治療。20世紀90年代以來放射外科廣泛應用於腦轉移瘤的治療，放射外科治療腫瘤區域性控制率取決於KPS評分、腫瘤大小、邊緣劑量大小、原發癌控制情況等預後相關因素。Boyd和Mehta等(1997年)報告用伽瑪刀治療腦轉移瘤1700例，治療控制率83~100％，平均生存期9.6個月。
Hasgawa等(2003年)報告伽瑪刀治療172例腦轉移瘤，平均生存期8個月。年齡<60歲，KPS≥90，原發癌控制的病人平均生存期28個月，有生存期達96個月的長期存活病例;Sheehan等(2003年)報道69例腎細胞癌腦轉移瘤控制率96％，平均存活期15個月(1~69個月)。O’neill等(2003年)回顧分析發現97例單發轉移灶、病情相似患者分別用手術切除或放射外科方法治療後平均隨訪20個月，兩者存活期無顯著差別，一年存活率和區域性複發率手術組分別為56％和58％，放射外科組分別為62％和0％。存活病人的生存質量後者優於前者。
伽瑪刀腦轉移瘤的併發症少見，文獻資料普遍報告併發症多為一過性灶周腦水腫，可逆性神經症狀及腫瘤內出血，發生率<5％，未見有治療死亡率的報告。其併發症根據出現時間的不同分為急性、亞急性和慢性。
急性併發症包括：頭痛、噁心、嘔吐、癲癇發作等，常發生在治療後數小時至數天，經對症治療後症狀很快消失;亞急性併發症主要為放射性水腫、神經症狀的惡化以及癲癇發作，發生在治療後6個月內;晚期併發症為放射性腦壞死，大容積腫瘤及輔助全腦放療的病人發生機率高。但腦轉移瘤患者已經處於癌症晚期，長期生存患者少見，因此臨床上發生放射性腦壞死的病例少見。
放射外科治療腦轉移瘤值得深入討論的幾個問題：
① 關於放射外科治療腦轉移瘤的邊緣劑量
1995年之前的文獻使用的邊緣劑量較高，常用25~35Gy，併發症發生率較高，此後逐漸降低邊緣劑量，也取得了高劑量同樣的控制率，且降低了併發症率。當今常用邊緣劑量為16~20Gy。深入研究顯示原發癌的病例性質與腫瘤的邊緣劑量存在差別，如源於腎癌、乳腺癌和黑色素瘤的轉移瘤邊緣劑量要高於肺癌腦轉移。
Goodman等(2001年)研究682個腦轉移瘤在強化MRI的顯示分為均勻強化佔59％，非平均強化32％和環形強化8％三型。後兩種型別含耐放射的乏氧腫瘤細胞，所用劑量應大於均勻型。
② 關於放射外科治療後要不要附加WBRT?
近幾年研究結果一致表明放射外科治療後附加WBRT對患者生存期、生存質量和腫瘤的復發無任何有意義的改善，而且增加副作用和妨礙腫瘤復發病人的再治療。因此不主張放射外科治療後附加WBRT。
③ 關於放射外科治療腦多發轉移瘤的標準
放射外科治療多發轉移瘤的病灶數目限定在3個、5個、10個以內、或多於10個各家均有不同報道，目前尚無統一標準。從治療技術角度看，Leksell伽瑪刀可同時設計多個矩陣，距離靠近的腫瘤可設在同一矩陣內，一次可治療5個甚至10個以上病灶。
根據近年研究成果認為放射外科治療腦轉移瘤為取得良好效果應遵循以下原則：
A. 腦轉移瘤病人治療前應常規進行嚴格的RPA評級，依據病人RPA制定治療方案;
B. 多發腫瘤由總容積大小決定是否選入治療。Chang等研究表明腦轉移瘤容積大小與腫瘤的控制率呈反向相關。根據多數文獻腫瘤容積大於35cm3時，放射外科腫瘤控制率低，易發生併發症;
C. 多發灶多靶點治療安全累積劑量允許範圍為2.16~8.51Gy。Nakaya等(2002年)報道105例患者轉移灶均超過10個，一次治療累積劑量4.83Gy，少於分次放療每次2.0Gy的累積劑量8.25Gy，隨訪未發現嚴重併發症，故認為超過10個病灶的患者可採用放射外科治療。
④ 輔助治療
激素和高滲脫水劑主要用於腦水腫、顱內壓增高的病人;化療和放療聯合用於多發的小細胞肺癌、黑色素瘤腦轉移瘤有輔助治療效果。合併癲癇的病人治療前後用抗癲癇藥物治療。
六、結論
腦轉移瘤是癌症病人死亡的主要原因。早期診斷和治療可以有效緩解症狀、延長生存期和提高患者生活質量，最後大部分腦轉移瘤病人死於原發癌。現代治療的方法包括WBRT、手術切除和放射外科。其中以放射外科最為實用、安全、有效、簡便，為越來越多的患者所接受。
依據病人個體風險和預後因素準確評估，結合原發癌病理型別、轉移灶部位、大小、病灶數和症狀選擇治療方法和方案可獲取滿意療效。放射外科治療腦轉移瘤適應證和技術引數尚需進一步規範。
七、伽瑪刀治療腦轉移瘤的適應證
1、適用於腦任何部位的單發和多發腫瘤。
2、腫瘤平均直徑< 3.5 cm。
3、有手術切除禁忌證的患者。
4、治療後復發的腫瘤。
5、患者及家屬要求進行伽瑪刀治療。
6、無伽瑪刀治療的禁忌證。
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