肝腎綜合徵是終末期肝病的嚴重併發症之一，即使內科綜合治療方法很多，但療效多不確切，其一旦發生病死率極高。在肝腎綜合徵的防治中，任何有損肝腎功能的因素應及時發現、糾正或避免；因吐瀉、出血或任何其他可以減少有效血容量的因素所引起的血容量不足也必須迅速糾正；對全身血流動力學及腎功能可能有害的藥物，應儘可能避免應用或必要應用時應慎重權衡利弊；大多數嚴重肝病患者多有迴圈充盈不足，反覆補充白蛋白製劑或新鮮血漿是糾正血容量不足的有效選擇。因HRS病因複雜，發病機制尚不完全清楚，故治療缺乏方向性。對於HRS目前最有效的治療是活體肝移植或肝腎聯合移植，但因費用昂貴切供體來源有限而限制了其臨床應用。肝衰竭及肝硬化失代償患者發生HRS後多數在臨床診斷1個月內死亡，因此積極治療原發病、祛除誘發因素、改善腎功能，對於延緩病情和延長患者生存期，爭取肝移植仍是目前治療的重點。武漢協和醫院感染科易建華HRS的治療包括HRS的預防或基礎治療、藥物治療及非藥物治療等。其中，藥物治療主要是血管活性藥物的應用將由徐小元教授另文討論，本文重點討論HRS的預防及非藥物治療。
一、肝腎綜合徵的預防
1、預防和控制細菌感染肝衰竭、肝硬化失代償患者容易發生各部位、各種病原體的感染，早期識別與及時有效的治療細菌感染有助於減少和阻止炎症因子釋放，防止患者血流動力學紊亂，起到預防HRS發生的作用。
研究發現，HRS的誘發因素包括感染佔48％、胃腸出血佔33％、過度腹腔穿刺放液佔27％。重型肝病包括肝衰竭及肝硬化失代償患者最常併發或繼發的感染是腹腔（自發性細菌性腹膜炎，SBP）與肺部感染，肝硬化食道胃底靜脈曲張出血患者50％可發生細菌感染。感染的病原菌則以革蘭陰性菌為主（約佔60％-80％），而抗生素預防性治療能提高大約10％-30％的生存率。有SBP病史的肝硬化患者在1年內有68％的機會再感染，尤其是腹水蛋白低於10g/L、凝血酶原活動度低於45％，肝功能損害嚴重者更易復發，這將導致33％的患者發生腎衰竭。因此，在肝衰竭、肝硬化失代償患者，尤其是有食道胃底靜脈曲張出血和SBP病史的患者更應考慮預防性應用抗生素；而對肝衰竭及肝硬化失代償患者併發或繼發細菌感染的早期識別、及時合理的抗感染治療，可有效地預防HRS的發生。抗生素雖可以抗感染，但又可因細菌溶解而導致革蘭陰性桿菌內毒素的釋放，引起病情惡化。因此，選擇殺菌效果好且內毒素釋放量少、腎毒性小的抗生素是需要注意的問題。
而對於SBP的預防，AASLD推薦肝硬化合並下列情況者應預防性應用喹諾酮類抗生素：
①腹水蛋白低於10g/L。
②既往曾有SBP病史者。
③發生食道胃底靜脈曲張破裂出血者。
2、預防和控制各部位出血肝衰竭及肝硬化失代償患者均存在凝血機制障礙，且因部分患者常接受各種有創操作，易出現多部位出血；同時機體處於應激狀態，易出現胃腸道出血。出血後因血容量不足可導致患者迴圈系統脆弱的平衡被打破，進而誘發HRS的發生。因此，預防各種有創操作所致出血以及多部位的自發性出血尤其是上消化道出血是預防HRS發生的關鍵。肝衰竭及肝硬化失代償患者常規應用抑酸劑包括H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑等抑制胃酸分泌，有創操作前輸注凝血物質包括血小板、冷沉澱等預防出血都是預防和控制出血的要點。3、避免腎毒性藥物的應用氨基糖苷類藥物、多粘菌素、非甾體抗炎藥物、造影劑等均可導致腎功能異常，這些藥物能抑制前列腺素合成，引起肝硬化失代償患者腎功能減退和水鈉排洩障礙，在臨床上應慎重使用。
4、避免單純大量放腹水對於大量腹水或頑固性腹水患者，需大量放腹水時應根據腹水釋放量靜脈補充人血白蛋白，每釋放1升腹水則靜脈輸注8克人血白蛋白進行擴容。
5、擴充血容量、維持水電解質平衡肝衰竭及肝硬化失代償患者外周血管阻力、有效血容量降低，可能發生潛在的低血容量性休克。臨床上常見患者因體位性低血壓而發生暈厥，此時腎血管灌注壓已嚴重下降，再加之電解質紊亂等因素，很容易誘發HRS。
有效血容量不足可能是HRS的始動因素。研究表明，雖然HRS周圍迴圈瀦留過多，但卻存在有效動脈血容量不足。HRS患者輸注新鮮血漿擴容後，腎血流量、腎小球濾過率、尿量、肌酐清除率及尿鈉含量均明顯增加。擴容治療雖可改善腎功能，但如尿量並未增加而致容量負荷增加，有出現肺水腫及加重稀釋性低鈉血癥的危險，進而使血漿滲透壓下降，影響腎臟血流量，從而進一步加重HRS。擴容治療並不能從根本上解決系統迴圈及腎臟血流動力學的變化，但可以作為HRS的基礎治療，並與其他治療措施聯合應用。
二、肝腎綜合徵的非藥物治療
1、血液淨化治療肝衰竭、肝硬化失代償合併HRS患者常存在明顯的凝血機制障礙、內環境紊亂以及代謝產物的堆積，血液淨化治療能在短時間內補充凝血因子、清除毒素、穩定機體內環境，為肝臟再生創造條件，同時延長肝移植等待時間。主要的血液淨化治療方法有血液透析、血液濾過、連續性腎臟替代治療（CRRT）、分子吸附再迴圈系統（MARS）等。
當HRS患者血清肌酐＞300μmol/L，動脈血氣分析pH＜7。20或出現嚴重液體容量負荷過重及高鉀血癥、肺水腫、難以糾正的酸中毒時，應考慮血液淨化治療。由於存在低血壓或休克、消化道出血、DIC、失衡綜合徵等嚴重不良反應，且療效不肯定，目前不推薦常規血液透析治療HRS。有研究認為，CRRT對HRS可能有一定療效；而MARS系統過渡性治療可選擇性用於部分急性肝衰竭或慢性肝病併發HRS等待肝移植的患者，相對療效及安全性較好。但究竟採取何種血液淨化方式最佳，有待更進一步的臨床研究證實。值得注意的是，血液淨化治療只適用於那些肝臟功能可能恢復或有機會等待肝移植或肝腎聯合移植的HRS患者。CRRT是緩慢、連續清除水和溶質的一系列血液淨化方法，包括連續性血液濾過、連續性血液透析等，都具有清除血液中的毒素、體內過多的水分以及維持水電解質、酸鹼平衡的作用。與常規血液透析相比，CRRT應用於肝衰竭患者不僅具有更好的血流動力學穩定性、逐步糾正低鈉血癥，而且患者顱內壓的波動也較小；更重要的是，CRRT治療可以清除導致HRS病情進展及肝損傷加重的炎性細胞因子如TNF-α、IL-6等。儘管如此，CRRT治療卻並不能改善HRS患者的存活率。
MARS是一種改良的血液淨化系統，即應用含白蛋白的透析液迴圈與灌注，通過活性炭與陰離子交換樹脂選擇性的清除體內過多的水分、水溶性毒素以及與血漿蛋白結合的非水溶性毒素包括膽紅素、膽汁酸、一氧化氮和炎性細胞因子如TNF-α、IL-6、IL-10等，同時穩定血流動力學、降低顱內壓，對於減輕炎症反應、促進肝細胞再生、改善腎臟血液迴圈及阻斷HRS進展有一定作用。一項隨機對照臨床試驗證明，MARS治療Ⅰ型HRS患者不僅可改善臨床與生化指標，而且可延長生存期約20天。即使如此，HRS患者的整體存活率仍然是低的，7天存活率37％，30天存活率僅25％。而在另一項MARS治療Ⅰ型HRS患者的無對照研究中發現，患者的尿量、平均動脈壓、肝性腦病分期及Child-Pugh評分均有改善，其中5例患者存活期超過12個月，僅1例患者在治療18個月後需接受肝移植。因而認為，MARS作為一種輔助治療方法可與血管活性藥物、人血白蛋白聯合治療肝衰竭合併Ⅰ型HRS患者。但迄今為止，MARS僅作為等待肝移植的過渡性治療，尚未應用於臨床試驗之外的臨床治療，其療效也尚待進一步評估，且費用昂貴，臨床應用需慎重。
2、經頸靜脈肝內門體分流術經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）是經頸靜脈插入連線門靜脈和肝靜脈的肝內支架，可降低門靜脈壓力，增加腎臟血流灌注，改善腎功能，適用於Child-Pugh評分＜12分、一般狀況較好的HRS患者。
研究證實，TIPS治療後HRS患者的腎功能改善，生存期延長，可用於其他治療無效的HRS患者。應用TIPS治療的Ⅰ型HRS患者在術後30天，腎小球濾過率和腎血漿流量均有明顯改善，並使無法接受肝移植的患者生存時間延長。對Ⅰ型HRS患者在應用藥物治療腎功能改善後，進一步行TIPS治療臨床效果更顯著。一項前瞻性研究表明，Ⅰ型HRS患者經TIPS治療後1月，86％的患者腎功能改善，尿量增加、血清肌酐顯著下降，腎小球濾過率和腎血漿流量也同步改善，30天存活率達71％。另一項前瞻性、非隨機研究評估了Ⅰ型和Ⅱ型HRS患者經TIPS治療後的長期生存率，結果發現TIPS後3月、6月、12月和18月的存活率分別為81％、71％、48％和35％。
TIPS治療HRS患者雖可改善腎功能，提高血漿肌酐清除率，延長患者生存時間，但目前研究的入選標準均排除嚴重肝性腦病、膽紅素＞85μmol/L或Child-Pugh評分＞12分的患者。因此，對肝衰竭合併HRS的患者應用TIPS治療還有待進一步的研究，而且TIPS可誘發門-體分流性腦病、併發栓塞和再狹窄，使其臨床應用受到限制。
3、肝移植或肝腎聯合移植目前認為在HRS的早期階段，腎衰竭是功能性病變，腎功能可隨肝功能的好轉而逆轉。而HRS治療成功的關鍵是基礎肝病的恢復和逆轉，但大多數肝衰竭或慢性終末期肝病是不可逆的。因而，肝移植或肝腎聯合移植是目前公認的治療HRS最有效手段。肝衰竭合併Ⅰ型HRS患者預後較差，平均存活期為2-4周；肝移植後，患者的生存率明顯改善。有研究表明，HRS患者肝移植術後5年存活率為60％，而未合併HRS的患者肝移植術後5年存活率為68％。近年一項回顧性研究表明，32例術前合併Ⅰ型HRS的肝移植患者，其1個月和1年的生存率分別為71。9％與65。6％，低MELD評分以及不存在低鈉血癥的患者進行肝移植效果較好。
肝衰竭合併HRS是否作為肝腎聯合移植的指徵，目前尚存爭論。但是美國器官共享網路資料庫顯示，38％的肝腎聯合移植患者存在HRS。一項回顧性對照研究表明，98例接受肝腎聯合移植的患者（包括22例HRS患者）與88例只接受肝移植的HRS患者相比，存活率分別為72％和66％，差異無統計學意義；術後需要腎臟替代治療的患者分別為55％和89％，需要腎臟替代治療的平均時間分別為2。5天和9天。但是，目前尚缺乏關於肝衰竭合併HRS患者單獨進行肝移植或肝腎聯合移植對比的臨床研究資料。
雖然肝移植或肝腎聯合移植是目前公認的治療HRS最有效手段，但遺憾的是HRS患者病情進展過快，尤其是Ⅰ型HRS患者多於移植前便已死亡，加之目前供體來源困難、手術費用昂貴，使其臨床應用受到限制。
綜上所述，目前對於HRS的最有效治療仍然是肝移植或肝腎聯合移植，但由於HRS患者生存時間短，且供體難求、費用昂貴，因而延長HRS患者生存期以等待肝移植或肝腎聯合移植就顯得尤為重要。
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