[摘要] 目的 探討經尿道前列腺電切術（TURP）併發症的原因及預防對策。方法 對549例良性前列腺增生（BPH）患者行TURP術的臨床資料進行回顧性總結。結果 併發症包括：尿道前列腺電切綜合徵（TURS）4例，其中表現為急性腎功能衰竭1例救治成功，永久性尿失禁1例，暫時性尿失禁5例，膀胱頸攣縮4例，尿道狹窄17例，早期出血7例，遲發性出血25例。主要原因包括：前列腺包膜穿孔及靜脈竇切開，沖洗液低滲引起溶血，外括約肌損傷，膀胱功能障礙，膀胱頸電切過深,電切鏡鞘摩擦損傷尿道粘膜，止血不徹底，腺體殘留及感染等。預防對策包括：建立周圍靜脈壓監測，掌握在電切鏡下後尿道解剖特點和前列腺電切平面，輕巧操作，徹底切除腺體，嚴密止血，及時應用利尿劑和高滲鹽水，積極治療原發病等。結論 TURP併發症的原因有多種因素，熟練掌握其預防對策和內鏡手術操作技巧是提高臨床效果的關鍵。
[關鍵詞] 經尿道前列腺電切術；前列腺增生；併發症
經尿道前列腺電切術（TURP）是治療BPH的金標準,但如何提高TURP技術水平，預防及減少併發症，仍然是臨床醫生面臨的重要課題。我院自2002年1月-2008年2月共有549例良性前列腺增生（BPH）患者行TURP，療效滿意，現報告如下。
資料與方法
1、臨床資料：本組549例,年齡50-86歲,平均(61±7)歲，病程2月-12年，平均（2、7±0、8）年。併發急慢性性尿瀦留138例、上尿路積水腎功能不全32例，合併表淺性膀胱癌11例、膀胱小結石13例、高血壓132例、冠心病187例、慢性阻塞性肺病87例、肝功異常4例、糖尿病65例、腦梗塞2例。直腸指診並經腹部B超測量前列腺體積:前列腺增生Ⅰ度208例、Ⅱ度312例、Ⅲ度29例。尿流動力學檢查:併發不穩定性膀胱53例，最大尿流率4、3-9、3ml/s、平均尿流率(5、3±1、3)mL/s、剩餘尿量(235±68)mL。術前常規檢查血清總前列腺特異性抗原（tPSA）和遊離前列腺特異性抗原（fPSA）以篩查排除前列腺癌。
2、治療方法：腰硬聯合麻醉，採用順康牌25、6F氣化電切鏡、電切功率160W、氣化功率260W、電凝功率60W，5％GS連續沖洗，有糖尿病者用蒸餾水，沖洗液裝置距手術檯約60cm。合併表淺性膀胱癌及膀胱小結石者同期處理，切除方法採用Nesbit法或Silber法，切除後保持精阜的完整，膜部尿道呈近圓形張開，退鏡觀察“射尿徵”，以證實電切通道通暢，“射尿徵”停止後再用手按壓膀胱區，如果仍有較多尿射出，可粗略判斷尿道括約肌無受損傷，留置20F三腔Foley尿管，術後7d拔管。術中及術後嚴密觀察患者的神志及生命體徵，及時複查化驗指標,控制補液速度、數量及補液中的水鈉比例。
結 果
本組TURP371例、前列腺電汽化術（TVP）+ TURP178例；手術時間20-180min，平均(58、0±14、5)min；術中出血量30-600ml，平均(95±35、3)ml，5例輸血200-400 ml；切除前列腺組織20-95g，平均(41、5±10、5)g。併發症及原因為：術中侷限性前列腺包膜穿孔53例、大穿孔6例，TURS4例，發生在術中1例、術後3例，其中表現為急性腎功能衰竭1例，均獲及時救治；尿道外括約肌損傷引起永久性尿失禁1例，3個月後行膀胱造瘻，暫時性尿失禁經對症處理1-4月恢復正常5例；術後膀胱頸攣縮4例，主要為膀胱頸電切過深引起，尿道輕度狹窄17例，主要為鏡鞘摩擦損傷尿道粘膜炎症引起，其中20例經尿道擴張1-3月後恢復排尿通暢，1例合併糖尿病患者膀胱頸攣縮嚴重，經尿道擴張無效行膀胱造瘻；術後早期出血7例，主要與術中止血不徹底有關，其中大出血1例，再次電切鏡止血治癒，遲發性出血25例，主要為腺體切除不徹底及感染有關，經抗感染止血等處理治癒；無術中大出血及死亡病例。
討 論
TURP治療BPH已有70多年的歷史，雖然其手術操作難度並不大，但對手術者的技術熟練程度要求較高，並且在臨床上仍然有一定的併發症，如尿道狹窄、膀胱頸攣縮、出血等，其原因有多種多樣，預防對策應著重於掌握在電切鏡下後尿道解剖特點和前列腺電切平面，輕巧操作，徹底切除腺體,嚴密止血等。但對TURS、尿失禁兩大嚴重併發症,一旦發生,處理非常棘手，直接影響到手術效果，因此在臨床上應高度重視。
TURS是一種病因複雜、病情凶險的併發症，誘發因素是多方面的，術中被膜穿孔及靜脈竇被切開是最主要因素。本組有3例發生TURS患者是因為術中有明顯的前列腺靜脈竇開放或包膜穿孔所致，這與多數文獻報告的結果是一致的。因為靜脈竇被切開時相當於水直接高壓灌注迅速進入血管迴圈，因此沖洗液壓力越低越好，其裝置與手術檯距離應掌握在40cm-60cm為宜。而被膜穿孔時經前列腺包膜外間隙水吸收，即血管外途徑吸收，其吸收的閾值遠遠低於其經血管內吸收的閾值，即使壓力較低也可能產生沖洗液大量的吸收，因此術中儘量避免被膜穿孔及靜脈竇被切開尤其重要。同時，值得重視的是低滲沖洗液，尤其是蒸餾水，更容易引起水吸收及細胞腫脹破裂，甚至引起溶血，可能導致急性腎功能衰竭，應儘量採用滲透壓較好的沖洗液，避免採用蒸餾水。本組近來發生1例原有糖尿病腎病、氮質血癥的基礎上由於這個原因誘發了急性腎功能衰竭，TURP術中生命徵平穩、出血少、無明顯的靜脈竇開放或包膜穿孔，手術結束時查血鈉，偏低為133、4mmol/L、血鉀正常，但血標本提示重度溶血才引起重視。此外，TURS的發生與前列腺體積大小及手術時間有關，原則上應掌握前列腺大小在80g以內，時間在60-90min以內，但要根據患者具體情況而定，患者原有體質不容忽視。本組有1例手術時間才50min，在術中卻發生了嚴重的TURS，這與該患者高齡、原有體質較差有密切關係，另有11例重度BPH患者手術時間達1、5-2小時、3例達2-3小時卻無發生TURS，其主要原因與患者原有體質較好及有效的預防措施有關。主要的預防對策：（1）術前全面評估並充分糾正患者合併的心肺腦血管等疾病,以提高患者對手術麻醉的耐受能力；（2）術中建立周圍靜脈留置管接上三通開關作周圍靜脈壓監測，藉以判斷血迴圈負荷，其方法簡便，對預防TURS提供了十分有力的幫助。我們認為在有周圍靜脈壓監測，尤其是有聯合應用快速簡便的生化監測儀（美國雅培i-STAT型）監測血鈉鉀等變化的情況下，手術時間可掌握在90～120min，其監測結果證實是相對安全的；（3）要注意術中切面組織的辨認及腺體切除的深度和壓力,不要求較早切至包膜,避免過早包膜穿孔,在切割過程中有相當部分病人可見到棕色或棕黃色、小米粒至高粱米粒大小前列腺結石被衝出，這表明切割深度已接近被膜，此時最好只作修平切面或淺切法切至前列腺被膜，如再深切即可能切穿被膜；（4）對大的BPH，先運用TVP切除絕大部分前列腺增生組織,此時血管均被凝固,再通過TURP快速修整前列腺窩創面、前列腺尖部及膀胱頸部,既能縮短手術時間，又可避免切穿包膜及靜脈竇，可減少出血及沖洗液的吸收，有效地預防TURS的發生。
尿失禁是TURP術後重要的併發症,其發生原因也是有多因素的，膀胱功能障礙是前列腺術後暫時性尿失禁的主要原因之一,在永久性尿失禁患者中也佔一定比例。Nunzio報告前列腺切除術的患者中,術前有68％存在逼尿肌不穩定,術後仍有31％存在逼尿肌不穩定。Klan等報告TURP術後尿失禁患者中53％是由於逼尿肌不穩定所致，47％有括約肌損傷，其中一半伴有逼尿肌不穩定。引起暫時性尿失禁的主要原因有膀胱功能障礙，創窩區域性炎性水腫刺激影響括約肌關閉機制，或是手術傷及部分外括約肌。本組5例暫時性尿失禁與此有關。而引起永久性尿失禁的主要原因是後尿道橫紋肌括約肌的損傷，TURP術時，尿道壁內環行的平滑肌括約肌遭到不同程度的破壞,術後排尿主要靠外括約肌控制，為此保護好外括約肌是預防永久性尿失禁的關鍵所在。主要的預防對策：（1）要掌握術中對後尿道外括約肌的腔內解剖標誌的識別，方法是把電切鏡後撤至尿道球部，通過反覆交替迅速開閉沖洗液,可觀察外括約肌的正常關閉,此時把電切鏡再向前輕輕推一下刺激尿道，可見到外括約肌收縮，並注意精阜與膀胱頸的距離，這樣可準確定位外括約肌位置。（2）在電切接近精阜的尖部腺體時,要自始至終採用先定終點切割法，在電切超越精阜兩側或精阜遠側尖部腺體時,嚴禁作水平方向的切割過長過深,應作由被膜斜向尿道方向的弧形小薄層組織切割，確保在前列腺腺體內切除，以保護好精阜與外括約肌的完整性。但有文獻報告TURP時可以切除精阜，並強調前列腺與外括約肌間有明顯的凹陷性邊界，保持電切鏡鞘於凹陷性邊界之上，無需特別擔心外括約肌損傷。（3）電切時須將電切鏡向後移動，撤到精阜遠側的球部尿道處觀察是否有尖部腺體殘留、是否呈近圓形張開，但切勿追求尖部膜尿道完全呈圓形張開，致使兩側切割過深而傷及外括約肌。潘柏年[9]認為若切割長2、0cm,向下深切0、6cm,即有可能傷及外括約肌,引起尿失禁。（4）在電切即將結束時前列腺窩兩個外後側部往往會有出血，一般在留置尿管壓迫後會自行止血，應避免在此處進行過度電凝止血，以保護尿控神經，在膀胱頸部切割時也不宜過深，至暴露環形纖維即可，以儘量保護尿道內括約肌，這樣可避免壓力性尿失禁及膀胱頸攣縮的發生。（5）術前要常規作尿流動力學檢查以明確是否存在不穩定膀胱，作為術後療效判斷及指導治療的依據。
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