盆腔瘀血綜合症的診治進展
盆腔瘀血綜合症是一個以盆腔靜脈曲張瘀血為病理基礎，以慢性盆腔疼痛為主要症狀的臨床綜合症。1949年由Taylor首先總結病例資料並對病因學、病理學、病理生理學、臨床表現和防治進行描述，所以又稱為Taylor綜合症[1]。因其臨床症狀陽性體症不多,有典型陽性體症的又對該病認識不足的亦不易發現。現從影像學檢查及治療方面對盆腔瘀血綜合症的診治進展簡介如下。
一、診斷標準
盆腔瘀血綜合症診斷標準參照《新編實用婦科學》[2]、《婦科疾病診斷標準》[3]及《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]制定。主要臨床表現:三痛(盆腔墜痛、低位腰痛、性交痛)，二多(月經多、白帶多)，一少(婦科檢查陽性體症少)。疼痛有時可以放射至下肢、會陰部及腰骶部，並伴嚴重的經前期緊張和乳房脹痛。盆腔靜脈瘀血引起疼痛，可能是擴張彎曲的靜脈壓迫了淋巴管和神經纖維。
二、影像學檢查
當臨床根據病史疑有盆腔靜脈淤血，或臨床檢查發現外陰部或臀部靜脈曲張時，需進行影像學檢查明確盆腔深部靜脈有無擴張。
(1)經陰道彩色多普勒血流顯像(CDFI)檢查:盆腔靜脈瘀血癥病人在一側或雙側附件區探及長橢圓形液性暗區,有的呈蚯蚓狀迂迴折及泊狀暗區,為擴張的靜脈。
(2)盆腔超聲檢查：盆腔靜脈瘀血癥的聲像圖的改變在雙側或單側輸卵管下面或子宮闊韌帶處，顯示形態各異、寬窄不等、走行不同的條索狀無回聲區，呈蚯蚓狀或網路樣改變，無回聲區最寬者1、5cm，最窄者0、4cm[6]。
(3)盆腔靜脈造影術：參照EI-Minawi等[7]和王振海等[8]提出的X線診斷標準，主要根據盆腔靜脈血液動力學和形態學的改變，造影劑廓清時間的長短，異常側枝迴圈的出現，作為診斷盆瘀症的分類標準。
(1)正常：造影劑注入後，子宮肌層的靜脈似網狀結構陰影，使子宮輪廓陰影顯示清楚，卵巢靜脈、子宮靜脈粗細均勻，管壁沒有擴張扭曲，20秒內靜脈內造影劑全部廓清。
(2)輕度：子宮靜脈、卵巢靜脈增粗迂曲，廓清時間為20～40秒。
(3)中度：子宮靜脈、卵巢靜脈增粗迂曲，陰部內靜脈曲張或呈瘤樣改變，廓清時間為40～60秒。
(4)重度：子宮靜脈、卵巢靜脈增粗迂曲，陰部內靜脈曲張或呈瘤樣改變，異常側枝迴圈形成和(或)髂內靜脈等顯影，廓清時間在60秒以上。
(4)腹腔鏡檢查：按常規操作進行，當腹腔鏡插入腹腔後，首先注視盆腔靜脈有無顯露、曲張或怒張呈瘤樣改變，如有上述改變，仔細觀察其發生部位及範圍，然後緩慢搖動檢查床形成臀高頭低位60度，同時，撥動舉宮器使子宮呈前屈位，觀察此過程中及其以後靜脈顯露的消失，並計算消失的時間。當恢復平臥位後和停止撥動舉宮器，瘀血靜脈又復出現。有時需反覆搖動檢查床及改變子宮位置觀察盆腔靜脈血管的表現。根據直視下盆腔靜脈形態改變和隨體位及子宮位置改變後盆腔靜脈顯露消失時間，擬訂盆瘀症腹腔鏡診斷標準，分輕度、中度及重度3個型別：
1、輕度：平臥位一側或雙側輸卵管系膜和漏斗韌帶內靜脈顯露，當改變成頭低臀高60度和撥動舉宮器使子宮呈前屈位過程中，顯露的靜脈消失。
2、中度：平臥位一側或雙側輸卵管系膜和漏斗韌帶內靜脈曲張呈蚯蚓樣，伴有闊韌帶基底部靜脈顯露，當改變成頭低臀高60度和撥動舉宮器使子宮呈前屈位後，10～20秒內曲張的靜脈消失。
3、重度：平臥位一側或雙側輸卵管系膜及漏斗韌帶內靜脈怒張呈瘤樣改變，闊韌帶基底部、子宮旁等處靜脈曲張，當改變成頭低臀高60度和撥動舉宮器使子宮呈前屈位後，怒張的靜脈逐漸消失在20秒以上，但仍清晰見到曲張的靜脈[6]。
(5)盆腔血流圖。採用XL-l型血流圖儀及XDH-2型心電儀。分別測定兩側盆腔血流圖形(即恥骨旁、尾骨導聯)，其圖形可分為正常及不正常圖形。此病異常波形佔63、6％，與正常的盆腔血流圖形有統計學上的顯著差異[6]。
(6)選擇性血管造影術。它是最可靠的診斷方法。盆腔充血的靜脈造影特症包括：卵巢靜脈最寬處直徑大於10mm(正常小於5mm)，子宮靜脈充血擴張，卵巢靜脈叢中度或重度充血，外陰和(或)大腿靜脈曲張充盈。對盆腔靜脈瘀血者行卵巢靜脈栓塞治療可以有效緩解症狀[9]。
(7)同位素盆腔血池掃描。常用放射性核素113mIn，可發現盆腔瘀血區域性靜脈曲張。血液瘀積成“血池”，放射性核素形成濃聚區[10]。
三、治療
由於盆腔靜脈淤血綜合症病因與發病機制不清,其治療方法亦多種多樣,主要包括非手術與手術治療,現總結如下。
1、一般治療
讓患者注意勞逸結合，避免長久站立，少吃有刺激性食物，注意節制性生活，睡眠取俯臥位。
2、藥物療法
(1)對症治療:植物神經調節藥、鎮靜藥或肌肉營養藥的試用，如谷維素、維生素E,氫澳酸、加蘭他敏、新斯的明、地西絆(安定)等，對於減輕各種慢性疼痛，改善睡眠有一定效果。
(2)內分泌治療以安宮黃體酮、丹那唑、避孕藥和GnRH類似物等抑制卵巢功能,治療6個月能完全緩解症狀,但停藥後易復發[11]。同時本症發生在生育年齡,在整個生育期間均採用卵巢抑制的方法是不適宜的。
(3)應用縮血管藥物如二氫麥角胺靜脈給藥,在盆腔靜脈收縮的同時疼痛可暫時緩解,此法可用於腹痛急性發作時的治療,但無持久療效[12]。
(4)使用非固醇類解熱鎮痛藥物,治療期間70％患者疼痛有不同程度減輕。
3、介入治療
介入治療即經導管卵巢靜脈栓塞療法[19]。經右側股靜脈穿刺插管至雙側卵巢靜脈，經逆行靜脈造影證實為盆腔靜脈瘀血及卵巢靜脈增粗後，可進行雙側或一側卵巢靜脈栓塞術。MaleuxG[20]等最近報道了41例盆腔靜脈瘀血綜合症的患者，均經盆腔靜脈造影證實。
4、手術治療
(1)卵巢靜脈高位結紮術：
HobbsJT[22]於80年代即開始對盆腔瘀血綜合症患者進行開腹途徑雙側卵巢靜脈結紮手術，手術後大部分患者疼痛症狀均得到不同程度的明顯改善，但相對而言手術的創傷性較大。進入90年代之後，隨著腹腔鏡技術的發展，微創手術已廣泛應用於婦科領域。在腹腔鏡下開啟骨盆漏斗韌帶處腹膜，分離卵巢動靜脈，進行一側或雙側卵巢靜脈結紮對盆腔瘀血綜合症患者可取得滿意療效。MathisBV[23]等於90年代初期首先報道了應用腹腔鏡技術治療該型別患者的成功經驗。
(2)腹腔鏡下圓韌帶懸吊術：
適用於肥大的後位子宮且要求保留生育功能的年輕患者。腹腔鏡下手術方法：從一側圓韌帶進入盆腹腔處起，向子宮方向連續摺疊縫合，直至距宮角2cm處;再返回縫合1次，抽緊縫合線打結，將子宮矯正為前位。同法處理對側圓韌帶。將後位子宮復為前位，常能使肥大的子宮體縮小，從而使盆腔疼痛症狀減輕或消失。這是由於子宮由後位變為前位,使子宮卵巢區靜脈壓力降低,血流加速,從而改善淤血狀態[24]。因此,降低盆腔靜脈壓是改善盆腔淤血的主要原因,而子宮後位是導致盆腔靜脈壓增高的重要因素,長期站立等因素可加重靜脈壓力的增高,因而改變子宮位置是治療盆腔淤血綜合症的根本所在。
(3)經腹全子宮及雙附件切除術：
由於本症患者多發生於年青婦女,子宮除作為一種生育器官外,還有許多重要的內分泌和心理上的作用,因此,採用手術切除子宮治療本病適用於45歲以上的婦女。劉雨生等[25]認為，僅作附件切除效果不佳，故主張作全子宮及一側附件切除。王振海等[26]和蔡光宗[27]也主張對重度盆瘀症患者行全子宮切除，其療效滿意。故手術應將曲張的子宮靜脈及卵巢靜脈儘量切除。
(4)闊韌帶筋膜修補術：
適用於年輕而因闊韌帶裂傷所致的嚴重盆腔瘀血綜合症。但手術修補後的病人再次妊娠時應選擇剖宮分娩的方式，否則可使修補失敗。
5、綜合療法：
綜合治療包括疼痛控制，功能恢復，提高應對疼痛的技巧在減輕疼痛和軀體症狀方面優於藥物療法。綜合治療將醫學的介人手段、對社會環境問題的干預、認知一行為的策略和心理疾病的治療整合為一體，對患者的疼痛程度、整體健康狀況和功能狀態的改善都優於孤立的藥物療法或手術療法。
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