咳嗽是一個十分常見的臨床症狀，內科臨床醫師幾乎每天都會遇到。一部分咳嗽，尤其是急性咳嗽，通過詢問病史、體格檢查、實驗室檢查與胸片等相關的檢查，可以明確診斷，得到有效的治療。但有相當一部分咳嗽，尤其是慢性咳嗽，進行了一系列檢查就是找不出陽性結果，無法確診，治療效果自然也就不理想了。中醫治療咳嗽主要是根據患者的臨床症狀與體徵，並結合氣候、環境、飲食與情志的因素，判斷其證候型別，給予相應的治療，只要辨證論治正確，一般都能得到預期的效果。因為中醫治療咳嗽，是根據證候，而不是具體的“病”，並不依賴於裝置檢查，尤其適合基層醫師。
一、咳嗽的新進展
關於咳嗽的新進展，在我國於2005年11月正式釋出第一部《咳嗽的診斷與治療指南（草案）》中得到了充分地體現。咳嗽分為急性咳嗽（小於3周）、亞急性咳嗽（3周－8周）和慢性咳嗽（大於8周）。病因診斷是咳嗽治療成功的基礎，因此亦是指南的重點和中心。急性咳嗽的病因診斷相對簡單，容易獲得確診，而慢性咳嗽常因診斷線索少，加之醫生重視不夠，臨床上經常被誤診漏診。因此，慢性咳嗽的診斷又成為該指南重中之重。換言之，咳嗽的新進展也集中體現在對慢性咳嗽的認識方面。
指南給慢性咳嗽（X胸片無異常者）定義是：以咳嗽為主要或惟一症狀，咳嗽時間大於或等於8周，胸部X線檢查無明顯異常。此定義包括了臨床症狀、病程、檢查三大要素，缺一不可。如果患者伴有明顯的氣促、呼吸困難、咳血、發熱等症狀，或胸部X線檢查發現明顯的陰影、空洞、容積改變等病變，這些病例均不屬於指南界定的慢性咳嗽範疇。
指南之所以要重點闡述上述定義的慢性咳嗽的診治問題，主要是由於下述原因：一是此類咳嗽患者伴隨症狀少，X線檢查無明顯異常，診斷線索少，加之醫生重視不夠，臨床上經常被誤診漏診。二是此類患者有其特殊的病因分佈特點。臨床大量慢性患者被誤診為“支氣管炎”或“慢性支氣管炎”，不少患者病程長達數年，嚴重干擾了患者的日常生活、學習和工作。由於診斷不清，這些患者或者被反覆使用各種抗生素治療，或者反覆進行各種無意義的檢查，造成極大的醫療資源浪費。
下面就結合指南簡單的談一下有關慢性咳嗽病因診斷的一些問題以及常見的幾種慢性咳嗽。
關於慢性咳嗽的病因診斷，主要包括病史的詢問與檢查的選擇兩方面。
首先談慢性咳嗽的病史詢問：提起咳嗽，很多醫生自然與呼吸系統疾病聯絡起來，而常常忽視其他系統的疾病。咳嗽感受器不僅存在於咽喉、氣管、支氣管等呼吸系統部位，食管、副鼻竇、外耳道、胸膜、心包等部位亦有咳嗽感受器的分佈，上述系統或部位的病變均有可能產生咳嗽症狀。因此，在詢問病史時，除了呼吸系統外，還要注意消化、耳鼻咽喉、心血管系統的詢問。咳嗽還與一些特殊的職業接觸史有關，如倉庫粉塵、塵蟎、花粉、蠶絲、磨菇孢子等，也有職業性接觸化學試劑或化學制品所致的報道，如乳膠手套、丙烯酸鹽等。咳嗽是服用ACEI類降壓藥物一個常見副反應，發生率約在10％~30％,佔慢性咳嗽病因的1％~3％。注意上述病史的詢問，有時可直接從這些病史中得到診斷線索。
咳嗽的特點對診斷亦有一定的幫助，如咳嗽性質、音色、節律和咳嗽時間、誘發或加重因素。多數慢性咳嗽表現為乾咳，如患者有較多痰液應注意有無支氣管擴張或慢性支氣管炎。如咳嗽以夜間為主，則要高度懷疑咳嗽變異型哮喘（CVA）。飯後咳嗽或咳嗽加重提示胃食管反流性咳嗽（GERC）。
再就是慢性咳嗽相關檢查的選擇：對慢性咳嗽患者，指南建議將X線胸片作為常規檢查，一是X線檢查的普及和費用較低，二是如發現有明顯病變者， 可根據病變的形態、性質選擇進一步檢查，以免延誤診斷。但臨床上很多慢性咳嗽患者已在院外多次行胸片甚至CT檢查均未發現異常，如果患者病情無明顯變化，則沒有必要再進行X線檢查。
嗜酸細胞性支氣管炎（EB）及咳嗽變異型哮喘（CVA）是慢性咳嗽最常見的二個病因，誘導痰細胞學、肺通氣功能和氣道高反應性檢查是診斷EB、CVA的關鍵方法，故肺通氣功能+支氣管激發試驗和誘導痰檢查列為慢性咳嗽的一線檢查。
鼻竇片/鼻咽鏡檢查、纖支鏡檢查、食管pH值監測、胸部CT等列為二線檢查，主要原因是與其在慢性咳嗽中的診斷價值、檢查費用或患者依從性有關。鼻後滴流綜合徵（PNDS）是慢性咳嗽常見病因，但很多患者通過病史詢問可以獲得初步診斷。纖支鏡檢查主要用於支氣管內膜結核、早期支氣管肺癌等少見病因的診斷。高解析度胸部CT是診斷支氣管擴張的最佳方法，但檢查費用較高，而且支氣管擴張在慢性咳嗽病因中比例很低，故不作為慢性咳嗽的常規檢查。食道pH值監測是目前診斷胃食管反流性咳嗽（GERC）最特異和最敏感的方法。GERC是慢性咳嗽的常見病因。從這個層面來看，應將食道pH值監測列為一線檢查。但由於檢查費用較高，監測時間長，患者有一定的痛苦，目前開展單位不多，最後還是把其列為二線檢查。當然一線檢查與二線檢查的區分亦不是絕對的，如果從病史中高度懷疑需要二線檢查確診的病因，有條件時可直接進行二線檢查。
下面接著介紹一下幾種常見的慢性咳嗽。
鼻後滴流綜合徵（PNDs）、咳嗽變異型哮喘（CVA）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）、胃食道返流病（GERC）、慢性支氣管炎、藥物影響等是引起慢性咳嗽的六大原因，其中前三種病佔慢性咳嗽病因的90％。以下再分別介紹之。
（1）鼻後滴流綜合徵（PNDs）：這是一種綜合徵，而不是某一種特定疾病，診斷需要根據症狀、體徵、影像學檢查和對治療的反應來確定。當鼻和鼻竇的炎症分泌物後流至咽喉部或呼吸道，會因刺激而產生咳嗽。診斷標準為：①發作性或持續性咳嗽，以白天為主，入睡後較少咳嗽；②鼻後滴流和/或咽後壁粘液附著感；③有鼻炎、鼻]炎、鼻息肉或慢性咽喉炎病史； ④檢查發現咽後壁有粘液附著、鵝卵石樣觀；⑤經針對性治療咳嗽緩解。對此的治療首選第一代抗組胺藥或減輕黏膜充血劑。
（2）咳嗽變異型哮喘（CVA）：是一種特殊型別的哮喘，醫學上又稱為 “咳嗽型哮喘”，主要表現就是頑固性咳嗽，多發於夜間或凌晨，對刺激性氣味敏感，常為刺激性咳嗽，肺部檢查多無哮鳴音。這些病人常被誤診為慢性支氣管炎或慢性咽喉炎，長期使用抗生素而不見緩解，患者生活質量受到嚴重影響。這種咳嗽有以下4個特徵：①咳嗽以夜間或凌晨為主；②有較長時間乾咳、痰少；③遇到冷空氣或刺激性氣味咳嗽加重；④長時間使用抗生素治療效果不滿意。此類患者可通過支氣管激發試驗或支氣管舒張試驗得以確診（或者呼氣峰流速（PEF）日間變異率＞20％）。使用吸入激素和支氣管擴張劑治療，咳嗽症狀能完全緩解。
（3）嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）：臨床上表現為刺激性乾咳或咳少許粘痰，肺通氣功能正常，無氣道高反應性（AHR）、呼氣峰流速（PEF）變異率正常，誘導痰嗜酸粒細胞（Eos）增高（≥⒉5％），糖皮質激素治療效果良好。本病臨床表現缺乏特徵性，部分病人表現類似咳嗽變異型哮喘，可發生於任何年齡，但多見於青壯年，體格檢查無異常發現。EB是一種獨立的疾病，還是哮喘的早期階段，這些問題還有待進一步明確。EB作為慢性咳嗽的重要病因，這已為國內外研究所證實，研究甚至發現EB是慢性咳嗽的首位病因。
（4）胃食管返流病（GERC）：胃食道返流可引起長期咳嗽是許多人不容易想到的。據文獻資料記載，由胃食管返流病引起慢性咳嗽佔20％左右。這是由於進入食管的返流物刺激食管下段，引起神經返應異常，造成呼吸道痙攣產生咳嗽。食道pH值監測是目前診斷胃食管反流性咳嗽（GERC）最特異和最敏感的方法。一旦確立診斷，醫生就會使用相應藥物或抗返流手術治療，可使咳嗽明顯緩解。但食道pH值監測基層醫院都沒開展，如具有以下指標的可以進行診斷性治療，如果有效，診斷即可成立。①有明顯的進食相關的咳嗽，如餐後咳嗽、進食咳嗽等；②常伴有胃食管反流症狀，如反酸、噯氣、胸骨後燒灼感等；③除外CVA、EB、過敏性鼻炎、鼻]炎等疾病，或按這些疾病治療無效。
（5）慢性支氣管炎（ChB）：慢性支氣管炎咳嗽的特點是：咳嗽伴大量的痰液咳出，早晨為主，伴有急性感染時痰量增多且呈膿性，顏色變黃。慢性支氣管炎常有兩年以上的病史，每年咳嗽持續三個月以上。其治療，首先要戒菸，加強鍛鍊，增強體質，減少呼吸道感染的發作次數。
（6）藥物影響：許多藥物可以引起咳嗽，例如常用的治療高血壓的藥物，即血管緊張素轉化酶抑制劑，如開博通、悅寧定、洛丁新等；胺碘酮、利尿劑等也可引起咳嗽。只要立即停藥，咳嗽即可緩解。故提醒患者，使用藥物前應仔細閱讀說明書，做到心中有數。
二、咳嗽的中醫證治
中醫在二千多年以前對咳嗽就有了比較深刻的認識，在《黃帝內經》裡有一篇專門討論咳嗽的論文叫《咳論》。這篇論文對咳嗽的病因病機、臨床症狀與治療等方面進行了比較全面的論述。這些認識在歷代醫家的臨床實踐中得到了不斷地充實，並積累了豐富的臨床經驗。以下就中醫關於咳嗽的病因與證治體會簡單介紹如下。
（一）病因
中醫認為咳嗽病症的病位在肺，由於肺失宣降，肺氣上逆所致。導致肺氣宣降功能失常的原因可以概括為內外兩個方面。
1、外因：泛指人體外在環境能夠引起人體發病的各種因素，但大多情況下是指季節氣候因素，中醫將其概括為風、寒、暑、溼、燥、火六種致病因素，簡稱為“六淫”，它們是外感咳嗽的主要病因。故《河間六書？咳嗽論》謂：“寒、暑、燥、溼、風、火六氣，皆令人咳。”
在臨床上如何判斷外感咳嗽的病因？可以從以下幾方面綜合考慮。
（1）“審症求因”：以病證的臨床表現為依據，通過綜合分析疾病的症狀、體徵來推求病因，為治療用藥提供依據。值得注意的是，審症求因，其原理是反證法，是由果推因。疾病的症狀是致病因素與個人體質共同作用的結果。我們審症的“症”中，不僅包括了致病因素，還包括的體質因素。同一致病環境，由於個體的體質不同，所發生的病症也就不同，中醫稱這一現象為“從化”。即致病因素進入人體後，隨著不同的體質發生了轉化。如陽虛質的人感受風寒則為風寒證，陰虛質的人感受風寒則可出現風熱證。
（2）“循時求因”：根據發病所在的季節氣候來探求病因。我們在臨床會發現，有相當一部分咳嗽病人，除了咳嗽這一症狀外，沒用其他的症狀體徵。這時“審症求因”發揮不了作用，我們可以根據當時的氣候特點來考慮病因。運用“循時求因”的方法要注意二點：（1）除咳嗽之外，無證可辨；（2）咳嗽的病程短，或在慢性咳嗽的加重期。
（3）“人造環境”不容忽視：由於大棚的出現，就有了反季節的蔬菜；由於空調的應用，也出了反季節的病。冬天過度的取暖，吃火鍋，可見風熱咳嗽；夏天過度貪涼，食冷物，會發生風寒咳嗽。
（4）“六氣皆令人咳，風寒為主”：是明代醫家張景嶽觀點，認為咳嗽以風夾寒者居多。現代名醫唐步祺也有同樣的體會，“六淫咳嗽，雖與時令密切相關，如冬多寒，春多風，夏多熱、暑、溼，秋多燥，而亦不可盡拘，尤以傷寒咳嗽，最為普遍，四時均有，固不拘於冬令，仍宜按證求因，審因論治，始為適當。”這裡我們應當把握兩點，一是診斷外感咳嗽時，先要想到是否為風寒所致；二是治療外感咳嗽時，不要過早使用寒涼藥，恐其閉塞肺氣，導致咳嗽遷延難愈。
（5）“六淫留戀，亦致久咳不止”：大多書籍把病程的長短作為外感咳嗽與內傷咳嗽的辯證要點。其實，六淫外感，失治誤治，邪客肺衛，留戀不去，同樣可致久咳不止。這時辨因的關鍵還是要“審症”。我最近就治療了這樣一病例，反覆咳嗽二月餘，痰少而粘，久治不愈，伴時汗出惡風，夜間尤甚。診得脈象為浮大而軟。辯證分析為風客肺衛，留戀日久，肺表營衛不和。開始用《傷寒論》的桂枝加厚朴杏子湯，服藥一週，症狀略有減輕。檢討原因，辯證不錯，方藥欠當。桂枝湯重在調和營衛，祛風力弱。既然證為風客肺衛，則應以祛風為主，改用唐步祺的加減荊訪敗毒散（荊芥、防風、杏仁、牛蒡子、桔梗、甘草、半夏、茯苓、木通、竹茹）出入。服兩劑，咳嗽汗出明顯減輕，再服三劑而痊癒。
2、內因：泛指人體內在的致病因素。導致咳嗽的內因大致有臟腑功能失調，病理產物影響，氣血陰陽不足三個方面。
（1）臟腑功能失調：咳嗽不僅是肺的功能失調，其他臟腑功能失調同樣可以導致咳嗽。我國醫家在二千多年以前認識到了這一點，《素問？咳論》記載：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”如現在講的胃食道返流病的咳嗽，就是胃氣上逆所致；心因性咳嗽，就與中醫的肝鬱有關。
（2）病理產物影響：臟腑功能失調，如果導致體內物質代謝障礙，氣血津液執行受阻，就會形成病理產物，成為新的病因，導致發病。導致咳嗽的病理產物主要是痰飲。痰飲主要是由於體內水溼代謝障礙所致，其中稠厚的稱痰，清稀的為飲。痰飲為病廣泛，型別眾多，本文僅談痰溼咳嗽與寒飲咳嗽兩個型別。
（3）氣血陰陽不足：臟腑的正常活動，離不開陽氣的溫煦與陰血的滋潤。當體內氣血陰陽不足到一定的程度時，就會導致臟腑功能失調。如影響到肺氣的宣降，肺氣上逆，則咳嗽。需要注意的是，正氣的不足，常常會導致某種邪氣的易感，表現為虛中夾實的情況。如陽虛易遭寒邪、衛氣虛易受風邪等等。
以上對咳嗽的病因進行簡要的介紹，旨在為咳嗽的證治提供思路。下面就常見咳嗽型別的證治做一介紹。
（二）證治
中醫關於咳嗽的證治有十分豐富的內容，唐步祺用了十六萬多字寫了一部咳嗽專著－《咳嗽之辨證論治》，所以，這裡我談的僅僅是咳嗽證治的一點點皮毛，當然也是臨床比較常用的。
介紹幾個常見型別的咳嗽。
1、傷寒咳嗽
證候：咳嗽聲重、痰稀白、鼻塞清涕、無汗、口中和，常伴風寒表證，舌淡紅、苔薄白潤，脈多浮緊。四季均可發病，但多見於冬季。
治法：辛溫散寒，宣肺止咳。
方劑：蘇陳九寶湯。
藥物；麻黃、桂枝、杏仁、甘草、紫蘇、陳皮、桑白皮、大腹皮、薄荷。
2、傷風咳嗽
證候：咳嗽咽癢、或咽喉不利、噴嚏流涕、舌質稍紅、脈浮軟。四季可見，以春季為多。
治法：疏風宣肺，化痰止咳。
方劑：荊防敗毒散加減。
藥物：荊芥、防風、桔梗、甘草、牛蒡子、杏仁、半夏、茯苓、木通、竹茹。
3、風熱咳嗽
證候：咳嗽不爽、痰稠或黃、咯吐不暢、兼風熱表證，咽紅赤、舌尖邊紅赤苔薄黃、脈可浮數。多見於春夏季，其他季節也可見到。
治法：疏風清熱，宣肺止咳。
方劑：桑菊飲加減。
藥物：桑葉、菊花、桔梗、生甘草、連翹、杏仁、薄荷、知母、浙貝。
4、傷暑咳嗽
證候：咳嗽不暢、痰粘不爽、汗多、心煩、納呆食少、尿黃，大便溏粘、口渴欲飲、舌紅苔厚膩。見於夏季。
治法：清熱透暑，宣肺化溼。
方劑：雷氏清宣金髒法。
藥物：炒牛蒡子、浙貝、枇杷葉（去毛）、馬兜鈴、瓜蔞殼、桔梗、桑葉、杏仁、滑石、生甘草。
5、溼熱咳嗽
證候：咳嗽不暢、頭重體痛、胸膈痞滿、口淡或膩、面黃不渴、小便不利，舌談紅、苔白膩，脈弦細而濡。多見於長夏。
治法：開宣肺氣，清熱利溼。
方劑：三仁湯。
藥物：杏仁、白蔻、薏苡仁、厚朴、通草、滑石、竹葉、半夏。
6、燥熱咳嗽
證候：咳嗽少痰、鼻燥咽乾、口乾不多飲水、脣乾舌紅少津、大便乾結。多見於秋季。
治法：清燥潤肺止咳。
方劑：桑杏湯。
藥物：桑葉、杏仁、尖貝、南沙蔘、北沙蔘、炒山梔、梨皮、桔梗、生甘草。
7、痰熱咳嗽
證候：多見於風熱、傷風、燥熱和暑熱咳嗽幾天以後，以咳嗽、黃痰量多、舌紅苔黃膩、脈滑數為主。
治法：清肺化痰止咳。
方劑：清金化痰湯。
藥物：桑白皮、前胡、款冬花、黃芩、梔子、魚腥草、桔梗、浙貝、橘紅、麥冬、甘草。
8、寒溼咳嗽
證候：咳嗽聲濁、痰白量多、惡寒無汗、噁心嘔吐、納差食少、舌苔白膩、脈滑。
治法：宣肺散寒，燥溼化痰。
方劑：杏蘇散。
藥物：杏仁、蘇葉、法半夏、陳皮、白前、枳殼、桔梗、生薑、炙甘草、茯苓、大棗。
9、風痰哮咳
證候：發作性陣咳，以晚上為多，咳吐白色泡沫痰，舌談紅、苔滑潤，脈弦滑。
治法：驅風化痰，解痙止咳。
方劑：射干麻黃湯。
藥物：射干、麻黃、紫苑、款冬花、生薑、細辛、法半夏、五味子、大棗。
10、衛虛風襲咳嗽
證候：咳嗽反覆發作、汗多惡風、噴嚏清涕、面白舌談、脈虛。
治法：益衛祛風，宣肺止咳。
方劑：桂枝加厚朴杏子湯合玉屏風散。
藥物：桂枝、白芍、生薑、大棗、炙甘草、厚朴、杏仁、黃芪、白朮、防風。
11、陰虛咳嗽
證候：咳嗽少痰、口乾咽燥、舌紅少苔、脈細數。
治法：養陰潤肺止咳。
方劑：沙蔘麥冬湯。
藥物：沙蔘、麥冬、花粉、玉竹、扁豆、甘草、桑葉、貝母、杏仁。
12、妊娠咳嗽
證候：婦女孕後咳嗽，舌紅苔少，脈細滑。
治法：養陰寧衝，潤肺止咳。
方劑：百合固金湯。
藥物：百合、生地、麥冬、玄蔘、貝母、桔梗、杏仁、白芍、甘草。
以上簡單介紹了一些臨床常見的咳嗽型別。對於咳嗽的治療，除了藥物之外，還要注意飲食清淡，禁忌辛辣、煎炒、寒涼等食物；避免著涼受寒等。
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