上消化道黏膜下腫物是常見的消化道疾病，多為良性病變，以平滑肌瘤為常見，但對於較大的黏膜下腫物(直徑>2.0cm)，應注意與平滑肌肉瘤、惡性間質瘤等惡性病變相鑑別，術前明確診斷對病人治療方法的選擇和預後有重要意義。內鏡超聲由於可以直接在消化道內進行超聲掃描，排除了腸道氣體和骨骼的影響，對黏膜下腫物的大小、性質的判斷具有明顯優勢，但其對胃腸道黏膜下惡性腫瘤的診斷尚缺乏統一標準[1]，我們通過回顧性研究，將術前內鏡超聲檢查結果與術後病理相比較，進一步明確EUS對較大黏膜下腫物良惡性判斷的臨床意義。
1、資料與方法
1、1 一般資料
32例病人主要臨床表現有上腹不適、飽脹等消化不良症狀，食道病變表現為吞嚥困難及異物感，有4例表現為上消化道出血。病人均經常規胃鏡檢查後發現上消化道較大黏膜下腫物(直徑>2cm)，共32例，其中男性15例，女性17例，年齡33～78歲，平均(56±10.3)歲，其中有24例在行EUS檢查後行手術治療，有8例未行手術的病人於檢查後進行了1~3年隨訪複查。
1、2 儀器與方法
採用PENTAX EPM-3300 雙鉗道胃鏡和Fujino SP-70高頻率微小超聲探頭，探頭頻率7.5 MHz ~20 MHz。對常規胃鏡檢查發現上消化道黏膜下腫物(直徑>2cm)，進行內鏡超聲檢查，患者的術前準備與普通內鏡基本類似，空腹，口服膠漿麻醉，肌肉注射安定10mg、山莨菪鹼10mg起到鎮靜、減少胃腸蠕動的作用。通過注水法對病變進行掃查，先從病變周圍正常組織開始，最後掃查病變中心部位，描述病變部位、內部回聲是否均勻、邊界是否清楚及表面形態、測量病變大小、判斷其起源。將檢查結果與術後切除標本的病理結果進行比較，判斷EUS對上消化道粘膜下腫物良惡性診斷的準確性、敏感性和特異性。
2、結果
所有檢查均順利完成，無併發症發生。病變位於食道5例，胃底14例，胃體10例，胃竇3例，32例巨大黏膜下腫瘤均起源於消化道管壁的第四層，即固有肌層，表現為有邊界的低迴聲佔位。病變直徑>4cm的有12例，<3cm的有16例，二者之間為4例，平均直徑3.6cm，範圍2.0cm~7.8cm。腫物表面有潰瘍的10例，其餘腫物均表面光滑。外科手術24例，術後病理結果良性病變13例，包括平滑肌瘤8例，良性間質瘤5例;惡性病變11例，包括平滑肌肉瘤6例，惡性間質瘤3例，轉移癌2例(分別為鱗癌和腺癌)。手術病人中，EUS診斷惡性病變13例，良性病變11例，與術後病理結果相比較，EUS對黏膜下腫物的良惡性總的診斷準確率為83.3％(20/24)，EUS 對良、惡性腫瘤的診斷準確度分別為90.9％(10/11)、76.9％(10/13)。其中EUS對惡性病變診斷的敏感性為90.9％(10/11)，特異性76.9％(10/13)。此外，有 8例EUS診斷為良性病變未手術者隨訪1~3年，複查均未發現病變有明顯變化。
3、討論
上消化道黏膜下腫物是常見的消化道疾病，在胃鏡下表現為表面有光滑黏膜覆蓋的腫瘤。大多數消化道的黏膜下腫瘤是胃腸道間質瘤，發生於胃腸肌壁，由梭形細胞和上皮樣細胞構成的間葉源性腫瘤[2]，CD34和CD117是其特徵性的免疫組化表型。該腫瘤常發生於胃，多為良性病變，以平滑肌分化腫瘤為常見，但對於較大的黏膜下腫物(直徑>2.0cm)，應注意與平滑肌肉瘤、惡性間質瘤相鑑別，腫瘤良惡性的判斷主要根據腫瘤的大小、核分裂相及腫瘤浸潤轉移情況。術前明確病變的良惡性對病人治療方法的選擇和預後有重要意義。
上消化道黏膜下腫瘤無特異性臨床表現，大多數是在普通胃鏡檢查時偶然發現，它的診斷主要靠EUS檢查，由於EUS能夠清楚顯示消化道管壁的各層結構，故黏膜下腫物是EUS檢查的最佳適應症，它可以明確黏膜下腫物的起源、大小、邊界和內部回聲結構，這明顯優於其他檢查方法[3]。
術前EUS檢查對腫瘤良惡性的初步診斷對於下一步更合理的治療方案的確定有重要的指導意義[4-5]。在進行EUS檢查時，除了準確測量病變直徑大小的同時，還應反覆對病變的邊界及內部回聲進行掃查，注意病變內部是否有無回聲或高回聲結構，根據文獻及筆者的經驗[6-8]，惡性的黏膜下腫物的EUS影像特徵主要有：腫物表面有潰瘍，直徑>4cm，內部回聲不均勻混有無回聲結構，邊緣不清楚並向周圍組織浸潤等。本組對照顯示EUS對直徑>2cm黏膜下惡性腫瘤判斷的準確率76.9％，敏感性為90.9％，特異性76.9％。良性的黏膜下腫物的EUS影像特徵主要有：表面光滑無潰瘍，直徑<3cm，內部為均勻低迴聲結構，外周為邊界清楚高回聲包裹。根據該標準及術後病理結果比較，EUS對良性黏膜下腫瘤判斷的準確率達90.9％。此外一些上消化道的轉移癌也可表現為黏膜下腫物，應注意鑑別。
本研究8例EUS診斷為良性病變，未行手術治療的病人隨訪1年以上，複查EUS均發現病變無明顯變化，說明上消化道良性黏膜下腫瘤生長緩慢，不易發生惡性變，可以長期隨訪觀察。
EUS的適應症主要是判斷消化道粘膜下腫瘤的起源與性質;判斷上消化道惡性腫瘤的侵犯深度及淋巴結轉移;對消化道壁外器官(膽總管，縱隔，胰腺等)良惡性病變的診斷及各種需EUS介入治療的疾病。其禁忌症同普通胃鏡檢查。內鏡的操作與普通內鏡基本類似，探頭接觸目標的方法主要是無氣水充盈法，操作時注意吸盡胃內氣體，並從病變的邊緣向中心掃查。檢查結束後一小時病人可進食。
雖然EUS對黏膜下腫瘤良惡性判斷的準確率較高，有重要的臨床意義，但EUS對腫物良惡性的分類尚缺乏特異性標準，尤其是對惡性病變診斷的特異性仍有待進一步提高，本組3例誤診為惡性的病例在EUS下就表現為典型惡性影像特徵，隨著臨床經驗的積累及內鏡超聲引導下細針穿刺細胞學檢查技術(EUS-FNA)的推廣，EUS結合細針穿刺細胞學檢查對黏膜下腫瘤良惡性判斷的準確率將會有進一步的提高。
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