骨折復位內固定術的患者中有部分人可能會出現骨折不癒合或癒合後股骨頭髮生缺血性壞死，致使股骨頸骨折患者約20％～36％需要再次手術，此時人工髖關節置換術被認為是解決問題的最佳治療方案。1997年1月～2008年6月我院收治該類患者33例，經行全髖置換術，臨床療效滿意。現報道於下。
1、臨床資料與方法
1.1 一般資料
1997年1月～2008年6月我院共計收治33例股骨頸骨折內固定術後不癒合 (13例)和癒合後股骨頭髮生缺血性壞死(20例)的病例。其中男性24例，女性9例。年齡35歲～59歲，平均51.1歲(34歲以下的患者我們勸其行髖關節融合術)。股骨頸骨折內固定術後不癒合13例患者為術後1～3年，原骨折型別：頭下型9例，頭頸型4例;癒合後股骨頭髮生缺血性壞死20例患者為術後2～8年，原骨折型別：頭下型8例，頭頸型9例，經頸型2例，基底型1例。採用Harris髖關節療效評分系統(1969年)評分得分27~59分，平均42分。
1.2 治療方法
股骨頸骨折內固定術後不癒合5例患者先行內固定物取出術，3個月後二期採用髖關節改良Gibson入路行全髖置換術;8例患者取髖部原外側切口一期行內固定物取出術和全髖置換術;癒合後股骨頭髮生缺血性壞死20例患者全部採用髖關節改良Gibson入路行全髖置換術。顯露大轉子及附著其上的臀中、小肌止點，並切除大轉子外側滑囊;內固定物未取出患者顯露、取出內固定物;貼骨切斷短外旋肌群，並用7號絲線縫合牽引標記，連同梨狀肌上下孔穿行血管、神經一起向後內牽開，暴露髖關節後方關節囊。
以髖臼後緣為基底將後方關節囊切修成一舌形瓣，並用7號絲線縫合牽引標記，向後內方牽開顯露股骨頭、頸。脫出股骨頭，行股骨頸截骨，內側保留約1.0cm股骨距，外側完全切除，並切除大轉子內側小部分骨質。顯露髖臼，清理、磨銼髖臼後外展約35°～45°、前傾約10°～20°植入髖臼假體，骨水泥型假體用骨水泥固定，非骨水泥型假體壓配後再用2～3枚螺釘加固固定，安裝聚乙烯內襯。
顯露股骨頸截骨面，清理、磨銼近端髓腔，前傾約15°植入股骨假體，如為骨水泥型則用骨水泥固定。復位髖關節，檢查關節穩定性、活動度、下肢長度及極限活動時是否出現撞擊。在轉子間嵴上鑽3～4個小骨孔，將預先用7號絲線標記的後方關節囊舌形瓣和短外旋肌群依次縫合到轉子間嵴上。在切口深處、皮下各放置血漿引流管1根，分層縫合切口。
其中全骨水泥型4例，股骨假體骨水泥型7例,非骨水泥型22例。
1.3 術後處理
術後給予抗菌素預防感染7～10d，低分子肝素鈉預防深靜脈血栓形成7～10d，並配合雙下肢機械按摩。根據血漿引流量於術後2～3d拔除血漿引流管。術後保持術側下肢外展、旋轉中立位及防止髖關節過度屈曲，尤其是麻醉恢復過程中防止股骨假體後脫位。次日開始主動屈伸踝關節，進行股四頭肌等長收縮鍛鍊。
術後4～14d逐步練習翻身、下床、站立、行走和坐位活動，並進行髖關節屈、伸、外展練習，防止過度的屈曲、內收、內旋活動。出院後囑咐病人儘可能避免重體力活動和高強度體育鍛煉，不坐矮凳，不蹺二郎腿，6周內屈髖不超過90°，6周後屈髖不超過120°，上樓時健側先行，下樓時術側先行，6周內扶雙柺行走，7～12周用單拐行走，12周後棄拐行走。術後3個月、6個月、1年及以後每年隨訪並攝X線片瞭解假體的情況。
2、結果
全部病例經過1～12年隨訪，平均5.3年。隨訪評分標準：採用Harris髖關節療效評分系統(1969年)，分為疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)和關節活動度(5分)四方面進行評定，總分為100分，得分90~100分為優，80~89分為良，70~79分為中，70分以下為差[1]。本組病例得分76~97分，平均91.3分(比術前增加49.3分)，其中優24例，良6例，中3例，差0例，優良率90.9％。 (附典型病例X線片2例)
3、討論
3.1 股骨頸骨折治療方案的決策
我們認為股骨頸骨折的治療方案應根據患者的年齡、骨折型別、骨質條件、基礎疾病和全身情況等因素綜合考慮。一般來說對於60歲以上老年患者專家、學者一致認為應該選擇人工關節(全髖或半髖)置換術，但對於身體狀況和骨質條件良好的股骨頸基底型骨折我們認為仍然可以考慮行骨折復位內固定術，尤其是可以通過牽引復位或移位不明顯的骨折能採用經皮打釘(如空心釘、折斷螺紋釘等)固定的患者。
50～59歲的患者根據具體情況醫師應給患者提出骨折復位內固定術和人工關節置換術兩套方案讓患者作出選擇，我們的意見是對於基底型骨折儘量建議患者行骨折復位內固定術，而頭下型、頭頸型和經頸型骨折建議患者行人工關節置換術， 55歲以上的陳舊性骨折不論何種型別都建議患者行人工關節置換術。
而50歲以下的青壯年患者不管何種型別的骨折我們都建議患者行骨折復位內固定術，除非35歲以上傷前合併類風溼關節炎等疾病的患者自己堅決要求行人工關節置換術。但我們不能剝奪患者的知情權，一定要向每個患者及家屬交代兩種治療方案的優劣以供其選擇，尤其是骨折復位內固定術可能出現骨折不癒合或癒合後還可能會發生股骨頭缺血性壞死，而需再次行關節融合術或人工關節置換術，以取得患者及家屬的理解和自願承擔治療風險。
3.2 行全髖置換術切口入路的選擇
股骨頸骨折復位內固定術後不癒合或癒合後股骨頭髮生缺血性壞死的患者若行全髖置換術，切口的選擇有髖部原外側切口入路和另選切口兩種。對於內固定物取出術和全髖置換術一期進行的病例不存在爭議，儘量取髖部外側原切口入路，而不宜另作切口，以減小創傷和出血。
對於內固定物取出術與全髖置換術分期進行和癒合後股骨頭髮生缺血性壞死的病例，部分患者常常會要求醫師取原切口入路，確實取原切口入路可以減少一條手術疤痕和更加美觀，但由於疤痕組織解剖層次不清楚，增加手術難度和併發症發生率，同時疤痕組織血供豐富，出血量更大，醫師不能單方面聽取患者的意見，應根據患者的具體情況和自身的經驗來選擇切口入路。我們的經驗是另行選擇我們最為熟悉的改良Gibson入路，其解剖層次清楚、易於暴露、操作方便和出血量更少，亦減小了手術難度。
3.3 行全髖置換術的手術時機
關於內固定物尚未取出的患者，內固定物的取出術和全髖置換術是一期進行還是分期進行以及分期時間間隔多久存在爭議。主張分期進行的理由是為了增加股骨近端的骨量，減少術中術後股骨近端劈裂和感染等併發症的發生率，同時可防止術中注入骨水泥時骨水泥自螺釘孔中溢位(尤其是動力髖螺釘(DHS)和股骨近端髓內釘等較大內固定物)，不能有效加壓注入骨水泥而降低固定效果，且可自由選擇手術入路，降低手術難度，但分期手術增加了患者的痛苦(多一次手術和延長病痛時間)和醫療費用。
若分期進行，我們主張間隔時間3個月左右，此時內固定釘道恰好臨床癒合，時間間隔越長，患者病痛的時間越長，髖關節周圍軟組織攣縮和肌肉萎縮等越嚴重，不利於術後康復。相反一期完成兩個手術減少了患者的痛苦和醫療費用，但要求在同一切口完成兩個手術，一定程度增大了手術的難度，增加了術中術後股骨近端劈裂和感染等併發症的發生率。
3.4 行全髖置換術的臨床療效
按常理，股骨頸骨折復位內固定術後不愈和或癒合後股骨頭髮生缺血性壞死後再來行全髖置換術，由於多次手術疤痕形成、軟組織攣縮和肌肉萎縮等因素的存在，與骨折後直接行全髖置換術相比恢復效果應稍差。但事實上，我們這組患者滿意度較骨折後直接行全髖置換術的患者卻更高。
分析原因可能是由於本組患者飽受前期痛苦煎熬，迫切需要解除痛苦，前後兩次手術對比後者效果明顯;而骨折後直接行全髖置換術的患者在傷前未受痛苦煎熬、髖關節功能良好，療效期望值明顯高於前者。另外就是我們採用的Harris髖關節療效評分系統中患者的主觀評價成分(疼痛)所佔的比重較大，因前者療效期望值降低而給出較高的疼痛評分，而後者因對療效的期望值高給出較低的疼痛評分，以致得出前者臨床療效優於後者的假象。
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