2005年，國際著名醫學期刊《骨與關節外科學雜誌》(JBJS)發表一項國際調查[1]，揭示了當時北美骨科醫生針對老年移位股骨頸骨折(Garden Ⅲ、Ⅳ型)的治療選擇。該調查發現，被調查的醫生就患者年齡與內固定/關節置換間的關係達成一致意見，為年齡＜60歲的移位股骨頸骨折患者選擇內固定治療，為＞80歲患者選擇人工關節置換術治療；平行空心釘（Multiple screws）為內固定治療中最廣泛的選擇，單極半髖關節置換術則為人工關節治療中最廣泛的選擇；在手術技術難度方面，人工全髖關節置換術被認為難度最高，相對簡單的是滑動加壓系統內固定和單極半髖關節置換術；在手術失敗翻修難度方面，全髖關節置換翻修術仍被認為是最困難的，相對簡單的是空心釘內固定和半髖關節置換翻修術。大多數醫生認為，在手術時間、失血量、感染率方面，內固定手術優於人工關節置換術；在功能和疼痛方面，人工關節置換術被認為優於內固定術。此外，關於手術入路方式、內固定型別、人工關節型別等諸多方面的意見分歧較大。更早的研究[2]顯示，針對傷前活動能力良好患者，醫生所選擇治療方法中雙極半髖佔41％，內固定佔37％，單極半髖佔32％，全髖佔16％，採用骨水泥固定佔74％；針對活動能力不佳患者，選擇的治療方法中單極半髖佔94％，雙極半髖佔8％，內固定佔1％，採用骨水泥固定佔46％。時至今日，關於內固定與人工關節方面又有哪些最新研究進展呢？本文試圖作一回顧綜述。新疆兵團醫院骨科李寬新
1 內固定與人工關節
患者年齡是影響治療選擇的最重要因素之一。年輕的股骨頸骨折患者基礎疾病較輕微，骨質良好，往往要求較好的功能恢復。對這類患者，有報道認為應儘量在確診8 h內施行骨折復位內固定，以儘量降低股骨頭壞死發生率[3,4]。目前臨床上對股骨頸骨折年輕患者仍主要選擇骨折復位內固定治療，對老年患者則往往需要在復位內固定和人工關節置換術之間進行權衡。
老年患者骨質較差，研究發現老年骨質疏鬆性股骨頸骨折患者接受內固定治療的不癒合率超過30％[5]。即使骨折癒合良好，也並不意味著有良好的功能恢復：有大約66％病例癒合後肢體短縮，39％病例癒合後頸幹角內翻，而下肢短縮超過5 mm即伴隨有髖關節功能受損[6,7]。即使內固定術後疼痛和功能情況與關節置換相似[8]，而到第13年內固定失敗被迫翻修率為33%，而半髖置換和全髖置換術翻修率分別為24%和6.75% [9]，翻修率方面內固定術差於關節置換術[8,10,11]。雖然全髖關節置換術初始費用較高，但考慮到內固定術的二次手術花費和較差的髖關節功能恢復，長期來看全髖關節置換術的價效比高於復位內固定術[10]。
老年股骨頸骨折患者經人工關節置換術可能獲得更好的髖關節功能和更少的併發症，與復位內固定術相比1年內死亡率無差異，或略有升高[8,10,12]。人工關節置換術伴隨更高的感染風險、出血量和延長手術時間[8]。因此，目前對Garden I型股骨頸骨折和Garden III IV型65歲以下的病人多給予復位內固定治療，對年齡大於80歲的Garden III IV型多選擇關節置換術[1]。對於Garden III IV型65~80歲之間的病人究竟選擇復位內固定還是關節置換，還需要結合骨折部位發生在頭下、還是頸部或者基底部等因素綜合考慮，病人的身體狀況、原有疾病也都影響手術方式的選擇。關於內固定與人工關節置換術之間選擇的新證據，未來將會有一些大樣本多中心隨機對照臨床試驗研究報道，例如“髖部骨折優選全髖關節置換術還是股骨頭置換術研究(HEALTH)”、“髖部骨折治療內固定植入物選擇研究(FAITH)”。
2 內固定選擇
理想的內固定植入物應提供斷端加壓，抵抗移位和旋轉穩定性，可供選擇的有多枚加壓螺釘(CS)、滑動髖螺釘和側板(SHS-P)、股骨近端鎖定板(LPFP)等。CS和SHS-P能允許斷端沿內固定的縱軸滑動，將體重轉化為斷端的加壓；LPFP則是將骨折端堅強固定。
CS技術為目前應用最廣泛的內固定技術，優點是可提供斷端加壓並抵抗旋轉，創傷小，保護殘留血供，且失敗後行二次補救手術方便；缺點是手術操作中螺釘易穿出股骨頭，常發生退釘導致骨折不癒合，以及可能導致下肢短縮[13]。該技術要求3枚螺釘間平行呈倒品字形，後方和下方釘應貼近皮質骨3 mm以內[14]。有報道[15]認為，CS技術更適合用於Pauwel Ⅰ型骨折，斷端以壓力為主，螺釘能輕易與斷面呈直角置入；而對Pauwel Ⅲ型骨折，斷端以剪下力為主，此時採用SHS-P等內固定系統固定的不癒合發生率明顯低於CS技術(8％對19％)。
SHS-P及其他類似內固定系統均歸為“固定角度的內固定(the fixed-angle implant)”。如前所述，Pauwel Ⅲ型骨折更適合採用SHS-P [13,15]。SHS-P可能比CS更少需要二次翻修術[16]。短期隨訪結果顯示，與CS相比SHS-P能獲得更高的癒合率、更低的翻修率，但是股骨頭壞死率似有升高趨勢[20, 21]。SHS-P的缺點在於抗旋轉能力不佳、對血供破壞以及下肢短縮[17]。
LPFP與以上2種內固定技術不同，它不提供動態加壓，而是將斷端堅強固定。有生物力學實驗研究[18,19]發現，LPFP與CS及固定角度內固定相比，能承受更大的應力，包括壓應力和旋轉力。然而也有報道[22]認為，LPFP雖然能較好地維持固定復位，但可能是由於過於明顯的應力遮擋阻礙斷端微動，有較高的內固定斷裂和轉子下骨折風險，且髖關節功能評分不佳。
總的來看，CS技術仍是治療老年股骨頸骨折最經典、應用最廣泛的技術；SHS及其他固定角度內固定技術可能在某些情況下優於CS技術，但目前仍需進一步研究；LPFP應用於老年股骨頸骨折，目前仍缺乏強有力的臨床證據。
3 人工關節
人工髖關節置換術治療老年股骨頸骨折的併發症主要有感染、假體脫位、假體周圍骨折、髖臼磨損、無菌性鬆動等。根據瑞典國家髖關節置換註冊中心(SHAR)資料庫資料[23]，2005～2010年間半髖關節置換術治療老年股骨頸骨折的隨訪18個月再手術率為3.8％，翻修術率為3.0％，其中假體脫位1.68％，感染1.18％，假體周圍骨折0.56％，髖臼磨損0.18％，疼痛0.07％，無菌性鬆動0.04％，其他併發症0.09％。再手術的危險因素有男性、區域性手術史(內固定失敗後二期行人工關節置換術)、＜85歲、非骨水泥固定、雙極假體；假體脫位的危險因素有區域性手術史、＜75歲、雙極假體，而骨水泥拋光假體和前路手術能顯著降低脫位風險；感染的危險因素有區域性手術史、＜75歲、雙極假體；術後1年死亡的危險因素有男性、認知障礙，而＜85歲、美國麻醉醫師協會(ASA)評分低則顯著降低術後1年死亡風險。
根據英國國家人工關節置換註冊中心(NJR)資料庫資料[24]，2003～2010年間共有4323例活動能力較好的老年股骨頸骨折患者接受全髖關節置換術，其中骨水泥型假體42.4％，非骨水泥型假體28.9％，混合型假體26.2％；28 mm股骨頭49.5％，30 mm或32 mm股骨頭19.1％，＞36 mm股骨頭22％；金屬-聚乙烯假體73％，陶瓷-聚乙烯假體8.4％，陶瓷-陶瓷假體8％，金屬-金屬假體10.7％；前入路手術52.6％，後入路手術44％。5年翻修率為3.25％，翻修原因依次為脫位30％，感染16％，無菌性鬆動11％，假體周圍骨折8％。假體5年生存率在骨水泥型假體接近98％，在非骨水泥型假體接近95％。翻修的危險因素有非骨水泥型假體、＜75歲、非金屬-聚乙烯假體，而負重面大小和股骨頭直徑並非翻修的危險因素。術後90 d死亡率為3.2％。90 d死亡的危險因素包括較高的ASA評分、男性、＞75歲、金屬-聚乙烯假體、後入路手術。以上資料表明，全髖關節置換術是年齡＜75歲且ASA評分低的股骨頸骨折患者的良好選擇；股骨柄假體採用骨水泥固定並不影響圍手術期死亡率，卻能降低中期假體生存率。
澳大利亞骨科協會-國家人工關節置換註冊中心的資料庫資料[25]顯示，人工關節置換術9年翻修率在雙極半髖假體為4.3％，而在單極半髖為7.7％，全髖為8％。單極半髖假體失敗原因中假體鬆動佔50.6％，骨折佔17.3％，脫位佔10.4％，感染佔9.3％，疼痛佔6.9％，軟骨磨損佔3％；雙極半髖假體失敗原因中假體鬆動佔23.5％，骨折佔22.1％，脫位佔17.4％，感染佔18.8％，疼痛佔8.7％%，軟骨磨損佔4.7％。
義大利國家人工關節置換註冊中心的資料[25]顯示，人工關節置換術後9年翻修率在半髖為3％，全髖為7％。半髖假體失敗原因中假體鬆動佔16.7％，骨折佔5.3％，脫位佔42.7％，感染佔7.62％，軟骨磨損佔17.5％。
來自美國兩所醫院的小樣本資料[26,27]顯示，一篇報道中接受全髖關節置換術患者平均年齡78歲，平均隨訪15.8個月，總死亡率為58％，總翻修率為1.3％，原因分別為感染和髖臼磨損；另一篇報道中接受半髖關節置換術患者總併發症發生率為16.1％(其中大部分為假體脫位)，術後2年死亡率為8.1％，而較小的頭頸比為假體脫位的危險因素。
4 半髖關節假體與全髖關節假體
許多研究[1,9,28-30]證實，半髖關節假體在手術時間、出血量、脫位方面優於全髖關節假體，然而在翻修率、區域性疼痛、髖關節功能、患者總體健康水平、1年死亡率方面卻差於全髖關節假體。兩者在其他方面沒有差異。甚至有研究[31]報道認為，採用全髖關節置換術治療無區域性手術史的股骨頸骨折患者的20年假體生存率達到84％。儘管全髖關節置換術後假體脫位發生率似乎高於半髖關節置換術，但全髖假體脫位大多可通過非手術治療得到復位，而雙極半髖假體相當一部分需通過二次手術復位。值得注意的是，關於該問題的一項隨機對照臨床試驗研究[32]發現，骨水泥型全髖關節假體與骨水泥型雙極半髖關節假體相比，在出血量、手術時間方面略差，術後髖關節功能卻改善更明顯，兩者間在其他各種併發症和死亡率方面無明顯差別，因此骨水泥型雙極半髖假體可能並不明顯差於全髖假體[33]；非骨水泥型半髖關節假體在區域性疼痛方面差於全髖關節假體，因此並無確鑿證據證實全髖關節假體和半髖關節假體間的這些差異是否來自骨水泥使用。然而，也有研究[25]認為，全髖關節假體比半髖關節假體帶來更高的翻修率，並推薦對年齡＞75歲的股骨頸骨折患者採用前入路半髖關節置換術。通過總結不同研究[10,12,34]報道提示，對年齡在70～80歲、活動能力和精神狀態較好、總體健康的股骨頸骨折患者，應給予全髖關節置換術治療，而對80歲以上、活動能力或精神狀態欠佳的患者則給予半髖關節置換術治療。
5 骨水泥型假體與非骨水泥型假體
需要指出的是，目前所有關於骨水泥型與非骨水泥型假體固定的對比研究採用的均為半髖關節假體，包括雙極和單極假體。非骨水泥型假體固定有較高的併發症發生率，包括假體周圍骨折、大腿痛、假體下沉和二次翻修術，且術後髖關節功能恢復差於骨水泥型假體固定；儘管有報道骨水泥微粒會明顯導致肺梗阻和血氧含量下降[35]，但在死亡率方面，兩者間無差異；非骨水泥型假體固定手術時間短、出血量少[11,23,30,33,36-44]。也有研究[45-47]報道認為，非骨水泥型半髖關節置換術後總體併發症率與區域性疼痛率接近。總的來說，就半髖關節假體而言，骨水泥型明顯優於非骨水泥型。
6 半髖單極假體與雙極假體
目前對老年股骨頸骨折患者施行半髖關節置換術多采用雙極假體，調查表明有近90％患者可通過雙極半髖關節置換術獲得與傷前類似的髖關節功能和生活水平[48,49]。雙極假體置換和單極假體置換比較研究[36,50-56]發現，單極假體在術後脫位、再手術率方面與雙極假體無差異，同時性別、年齡、術者經驗也不是其危險因素；雙極假體有較低的髖臼磨損率；有區域性手術史的骨折患者半髖關節置換術後脫位和二次手術風險均升高；兩者在假體鬆動、深部感染、翻修率、深靜脈血栓形成、死亡率方面無差異；雙極假體置換術後髖關節功能改善可能好於單極假體，但尚存爭議。但也有研究[57]報道認為，雙極假體置換的脫位風險低於單極假體置換，雙極假體置換術翻修率明顯低於單極假體[25,51,52]，5年生存率方面雙極假體好於單極假體(62.9％對40.0％)[58]，尤其在年齡＜75歲患者，這種差異更加顯著。雙極假體置換術髖臼磨損情況好於單極假體，但有較高的假體脫位、感染、假體周圍骨折、翻修風險[24]。綜合上述研究證據，雙極半髖假體與單極假體相比，可能並不存在明顯優勢，未來需要進行更深入的研究；即使在髖關節功能、髖臼磨損等方面真的有些許優勢，其成本效益情況也需要考量，而目前尚無關於雙極假體置換與單極假體置換成本效益比較的研究證據。
小結
綜述上述資料，我們認為對於年齡小於65歲、活動能力良好且無骨質疏鬆關節炎等疾病的病人，以及骨折無明顯移位的病人，應優先考慮復位內固定治療，參照骨折情況選擇具體內固定，壓縮明顯而無顯著成角的股骨頸骨折可能應採用空心釘固定，而成角明顯者應選擇SHS系統；而對於年齡大於80歲、活動能力較差有骨質疏鬆關節炎疾病的病人應考慮骨水泥型半髖假體，單極雙極的選擇可根據病人活動能力和經濟條件；對於65-80歲之間、頭下型骨折移位明顯、活動能力、經濟條件良好的病人，可考慮給予全髖置換。總之，要獲得良好療效，需要根據病人的具體情況，包括全身情況、年齡、並存疾病、生活能力、區域性骨折型別、骨質情況等各種因素，選擇最合適病人的治療方式，並且如果需要手術，必須要具備良好的手術條件、過硬的手術技術、以及全面的圍手術期處理等，才能獲得良好療效，而不是僅僅做個手術。
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