Sommerlad顎帆提肌環重建暨軟顎延長治療顎裂術後VPI
顎裂修復手術是治療顎裂畸形的最有效的方法。據有關資料統計，初次顎裂修復術後約有20％的患者由於顎咽閉合不全（velopharyngeal incompetence，VPI） 而影響語音效果（1）。對顎裂術後VPI發生機制的研究有以硬軟顎長度、咽腔深度以及發音時軟顎的動度等作為指標來觀察顎裂手術後發生顎咽閉合不全的比率，也有通過鼻咽纖維鏡和X線動態攝影等觀察手段，從軟顎及咽側壁運動方式上對顎咽閉合不全的特點進行分類，如分為：咽側壁運動良好而軟顎運動不足；咽側壁運動不足而軟顎運動良好以及咽側壁及軟顎運動均不足等。 無論從形態或是功能上來說，軟顎長度和咽腔深度之間比例的不協調（3）可能是導致顎裂術後VPI的最重要因素之一。
完善的或接近完善的顎咽閉合功能是發揮正常語音功能的必要條件， 任何原因造成的顎咽閉合功能不全（VPI）均會造成正常語音功能上的缺陷。 針對顎裂手術後發生的VPI，我們認為，修復手術主要應以恢復正確的肌肉運動並輔以有效的軟顎長度為主，以達到協調的顎咽尺度比，而後才能實現生理性的顎咽閉合功能，再從語音訓練上協調其發音方式，最終才有可能達到真正良好的語言恢復效果。
針對這一目標，我們對顎咽閉合不全的患者設計了針對性的手術，介紹如下。
材料和方法。
2.1 材料：2010年1月至2011年1月顎裂術後伴有語音不清接受語音治療的患者，經臨床檢查和鼻咽纖維鏡檢測，證實有後前位上的顎咽閉合不全，咽側壁運動正常的患者10人。年齡6到22歲。平均年齡15.2 歲。其中男性 8 人，女性 2人。顎裂手術後時間從1 至 14 年不等。平均手術後7.1年。有2例合併有硬顎瘻。隨訪時間3個月到1年不等，平均
2.2 方法：患者插管麻醉後，在靜息狀態下，測量軟顎後緣距離咽後壁的距離L 。如果L＜1cm，則單純採用Sommerlad肌肉解剖，重建顎帆提肌肌環，同時去除中線區瘢痕組織，收攏懸雍垂兩側根部組織，便可有效延長軟顎。若L處於1~2cm之間（多見），除採用上述方法外，附加鼻腔側粘膜或/和口腔側粘膜的Z成形延長法。 如果L＞2cm， 則採用兩大瓣後退方法，結合Sommerlad肌肉解剖，重建顎帆提肌肌環的辦法，本法多用於成年患者。有硬顎瘻予以同期修復封閉。
2.3 修復術中，有關Sommerlad肌肉解剖，重建顎帆提肌肌環的方法，請參閱有關文獻（3）
結果
手術後， 軟顎的延長分別為1至2.5cm 之間。 其中7人延軟顎長度1.5cm至2cm。術中用Sommerlad負壓實驗檢測，4例實現自主顎咽閉合，6例輔助性顎咽閉合。10例患者， 有3位患者手術後三個月內構音正常，鼻音消失，完成治療，佔3/10。有4人正在接受手術後語音訓練，鼻音輕微，正常構音成分比例增多，佔4/10。3人正處於手術後恢復期，接受康復指導治療。
討論
4.1顎裂修復手術後，發生顎咽閉合功能不全的原因是多方面的，較為常見的原因是先天性顎裂畸形程度嚴重，硬軟顎組織發育不良，導致修復效果較差。 其他諸如修復後軟顎長度不足、軟顎肌肉未做正確的解剖處理以及手術後瘢痕形成過多等原因，都會導致顎裂修復手術後發生VPI的可能性。據統計，顎裂修復手術後，仍有5％~45％的顎裂患者在顎裂修復術後發生顎咽閉合功能不全（）。此外，手術後的軟顎周圍組織形態，如短縮呈蹼狀的咽顎弓及修復後的張力過大、還有修復手術後發生併發症等原因都可影響軟顎運動和生理功能，成為出現VPI的原因。在發育中，出現過於寬大的咽腔會造成軟顎長度相對不足，以及隨年齡逐漸萎縮的腺樣增殖體等原因，均會影響顎咽的正常閉合。因此，採用手術治療顎咽閉合功能不全，應該根據顎咽閉合功能不全發生的機制，選擇適合的手術方法，重建生理性的顎咽閉合功能。
4.2 顎裂修復術的主要目的是封閉裂隙恢復上顎形態和重建顎咽閉合恢復口腔生理功能。 由於發育和結構的特殊性，顎裂手術後發生VPI的原因主要和軟顎的功能長度與咽腔的相對尺度不協調有關。因而顎裂手術後再次手術的目標應該圍繞著這兩個主要問題進行，亦即延長有動度的軟顎長度，結合縮小咽腔尺度。 一期顎裂手術後往往有一定程度的瘢痕攣縮甚至鼻腔粘膜面短縮，造成軟顎功能延長受限，加之不適正的顎帆提肌環重建和各種顎裂手術併發症的發生，就會導致顎裂手術後較多出現VPI。 對於本組病例，我們有針對性地設計了Sommerlad顎帆提肌環重建暨軟顎延長方法，就是在咽腔尺度相對正常的情況下，以Sommerlad顎帆提肌環重建結合有目的軟顎延長，獲得了較好的效果。
4.3對於許多手術後出現的邊緣性顎咽閉合，可以不經過手術治療，通過語音訓練的手段達到顎咽閉合的狀態。單純進行語言治療的特點是療程長，常需家長與患兒同語音治療師密切合作，方可起到較好的效果。對於缺乏語音訓練治療條件的患者，既可以進行咽後嵴增高手術，同樣也可以進行有限的軟顎延長以獲得良好的顎咽閉合。 本手術思想也適用於單純進行肌肉重建後發生的輕度VPI。不論使用什麼方法，均應當滿足軟顎生理長度與咽腔尺度相適應這一基本原理外， 還應該進行正確的顎帆提肌肌肉環的重建。對於特殊病例則要另作處理。
結論
對於後前位上的VPI，在咽腔尺度相對正常時，採用Sommerlad顎帆提肌環重建結合軟顎延長方法能夠有效的解決問題。對由於軟顎瘢痕或者顎帆提肌解剖不適當等所造成的常見的術後軟顎短縮，在治療顎裂手術後VPI上具有積極的作用。
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