induced Osteoporosis，GIOP)是一種因內源或外源糖皮質激素所致的，以骨強度下降、骨折風險性增加為特徵的代謝性骨病，為最常見的繼發性骨質疏鬆，在所有骨質疏鬆中其發病率僅次於絕經後骨質疏鬆及老年性骨質疏鬆而居第三位。
多項研究顯示，糖皮質激素在治療數週後，骨量開始流失，最初數個月內的骨量丟失迅速，每年可達5％～15％，而長期接受GC治療(1年以上)的患者骨質疏鬆發生率可達30％～50％。同時，隨著臨床上大量激素的應用，糖皮質激素性股骨頭壞死( SANFH) 發病率逐年增高，而SANFH 一旦出現就不可逆轉，致殘率極高。因此，有效防治GIOP是現代醫學亟待解決的重要問題。山東中醫藥大學附屬醫院腎病科李偉
一、GIOP的發病機制
GIOP的發病機制有以下幾方面：
①直接損害成骨細胞、骨細胞和破骨細胞功能，骨形成減少，骨吸收增多;但與一般骨質疏鬆症不同的是GIOP以骨形成缺陷為主。
②骨重建功能減退，骨微損傷後修復能力下降，骨脆性增加，易發生骨折和骨壞死。
③PTH分泌過多，引起繼發性甲旁亢。
④GC直接或通過間接途徑拮抗性腺功能，抑制性腺激素、GH和IGF-1的骨形成作用。
⑤GC引起肌肉萎縮和肌無力，骨骼的應力負荷降低。
⑥腸吸收和腎小管重吸收鈣減少，負鈣平衡促進繼發性甲狀旁腺功能亢進的進一步發展。
二、GIOP的風險因素
無論何人，在應用大劑量糖皮質激素(潑尼鬆用量10mg/d以上)都會發生骨量丟失;不論天然糖皮質激素還是人工合成的糖皮質激素均可引起GIOP。GIOP的風險因素與一般骨質疏鬆不同，具有以下顯著特點：
①老年人和絕經後;
②使用時間長於3個月;
③骨質疏鬆家族史;
④低鈣飲食和維生素D缺乏。糖皮質激素對骨骼的作用呈劑量和時間依賴性。在相同BMD的情況下，GIOP的骨折危險明顯高於絕經後骨質疏鬆症。
三、GIOP的臨床表現特點：
雖然GIOP會引起嚴重後果，但其早期症狀卻較為隱匿，多數患者僅出現腰背痠痛、乏力、肢體抽搐等症狀，未得到足夠重視，嚴重者才出現骨骼疼痛，甚至在輕微損傷後發生脊柱、肋骨、髖部或長骨的骨折，此時已發展至嚴重骨質疏鬆。骨壞死是GIOP的重要特點，常見部位為股骨頸。骨壞死的早期CT表現為壞死區內骨小樑結構紊亂，股骨頭內星芒狀骨小樑結構消失，其中有點片狀密度增高影，周圍的正常骨鬆質呈骨質疏鬆改變。
糖皮質激素引起的骨折有三個特點，一是骨折的危險性與年齡、性別和基礎疾病無關;二是即使在BMD正常時，仍可發生髖部骨折和肋骨骨折，因而引起骨丟失和骨折的糖皮質激素似乎沒有安全劑量;三是肌無力和肌病降低了平衡能力，容易發生摔倒和骨折。
四、GIOP的診斷要點
有長期使用糖皮質激素的病史，符合骨質疏鬆症診斷標準,若有過由糖皮質激素引起的脆性骨折即可診斷為GIOP。主要的診斷指標包括骨生化測定、骨形態學檢查和BMD測定。其中BMD的測定方法和診斷標準同原發性骨質疏鬆症。應當注意的是GIOP的骨折閾值顯著低於其他原因所致的骨質疏鬆。當T值低於-1.5時即可發生脊椎或髖部骨折。
五、GIOP的預防和治療
1、一般措施
首先，儘可能減少GC使用劑量和縮短療程。由於任何劑量的GC都會加速骨質
丟失和增加骨折風險，因此2010年美國風溼病學會(ACR)新版GIOP指南建議，任何劑量、預計療程超過3個月的患者在開始GC治療時均需要進行有關生活方式的諮詢和評估。“對於GIOP來說，任何時間開始治療都不算早，(即使錯過了早期的干預時機，)任何時間開始也不算晚”。
對使用GC患者的預防內容由舊版的5項(戒菸、戒酒、負重鍛鍊、補鈣和維生素D、BMD檢測)增至17項。建議戒菸和限制飲酒，避免跌倒。所有開始GC治療的患者都要補充鈣和維生素D。鈣推薦劑量：飲食+補充1200～1500 mg/d;補充維生素D以達到血清25(OH)D3 的治療水平或800～1000 U/d的目標定量;適量的維生素D水平為人體所必須，血清25(OH)D3最低含量應>50 nmol/L。在整個的治療中應補充維生素D，劑量至少為800 U/d，因為GC能夠阻礙維生素D的吸收，加上部分應用GC者因病情重不能經常外出走動，所需維生素D量可能更大。
2、評估骨折風險
GIOP脆性骨折的發生是由多重因素造成，包括BMD下降、跌倒和基礎風險。僅根據BMD來判定骨折風險存在不少缺陷和弊端。GC累積劑量與骨密度(BMD)有顯著的負相關性，即GC累積劑量越大，BMD越低，但是GC累積劑量與骨折風險的相關性並不強。
因此BMD不作為預測GIOP發生骨折風險的危險因素，這與其他型別的骨質疏鬆不同。對於GIOP骨折風險的評估可使用骨折風險評估演算法(FRAX)評分表。ACR新版GIOP指南即根據低度(<10％)、中度(10％～20％)、重度(>20％)骨折風險進行分級干預,不僅對選擇治療策略和藥物有指導意義，而且能夠提高患者治療依從性。國際骨質疏鬆基金會(IOF)2012年釋出的GIOP指南提出FRAX中未考慮糖皮質激素使用的劑量和療程，FRAX以2.5-7.5mg/d為標準計算10年骨折風險，對於高劑量和低劑量患者，結果可能會低估或高估。
3、治療藥物
新版指南推薦預防和治療GIOP的藥物包括4種：阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸、特立帕肽。一些資料顯示其他藥物如伊班膦酸鈉、羥乙膦酸鈉、降鈣素、雌激素、雄激素、雷洛昔芬可能有效，但因缺乏大樣本和高質量的文獻支援而未被推薦。新版指南提供了絕經後婦女和50歲以上男性及絕經前婦女和50歲以下男性兩類人群預防和治療GIOP的框架模式圖。
不僅是依據T評分分值大小.而是根據低、中、重度骨折風險(臨床評估或FRAX計算)，並納入GC劑量(0、5、7.5 mg)及療程(<1、1～3、>3個月)等因素決定用藥。
六、中醫藥防治糖皮質激素性骨質疏鬆
中醫理論認為“腎藏精”、“腎主骨生髓”。骨的生長髮育、骨質的強勁脆弱與腎中精氣盛衰密切相關, 糖皮質激素屬於外源性“純陽”之品――陽剛、溫燥，長期作用於人體，耗傷腎精，骨髓生化乏源，骨失濡養而痿弱無力，引發骨質疏鬆。日久，腎虛及脾，脾失健運，化生精微不足; 腎虛、脾虛累及元氣虧虛，無力推動血行，導致血液瘀滯，精微不布，均會導致精虧髓減骨枯，加重已形成的骨質疏鬆。
因此，糖皮質激素性骨質疏鬆症為藥源性骨病, 其病位在骨, 腎虛髓虧是糖皮質激素性骨質疏鬆的主要病機，亦與脾虛、血瘀有關。故目前中醫藥治療多以補腎壯骨益髓之法為主,兼以健脾、活血。
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