乳腺癌需要實行乳房改良根治術的理由
1、乳頭乳暈區或其附近有乳腺癌;
2、病灶較小的多中心或多灶性乳腺癌;
3、區域性晚期乳腺癌，腫瘤體積大等，不適合保乳術;
4、乳腺癌的體積很小，但病人無法接受術後放療或不願放療;
5、病人希望切除全部乳房;
6、保乳手術後發現切緣不淨或區域性有復發者。
乳腺癌根治時切口設計原則
1、為儘量地保留乳房的面板，乳腺癌根治時切口的選擇要距乳腺腫物3cm 以上;
2、腫物較小、較深時，可以縮小距離，而以面板的病理檢查陰性為依據;
3、切除的切口可以為橫行、斜形、樹形等等;
4、切除時保持切線距腫物的距離較遠、切除後的縫合線較美觀。
乳腺癌根治術時保留面板的理由和方法
保留面板的的理由：切除包括乳腺腺體、乳頭乳暈及腫瘤表面的面板;保留絕大部分的乳房面板與乳房下皺襞。常用切口為乳暈周圍切口，理由是：
1、保留自然的乳房面板，能包容再造的乳房，而對供區的面板需求減少;
2、採用乳暈周圍切口,減少了手術切口瘢痕及供區面板與乳房面板的不匹配;
3、保留乳房下皺襞,可提高再造乳房的自然外形與協調性;
3、面板剝離適當，使術後乳房面板的觸覺敏感性得到保留;
4、再造的乳房與對側乳房的對稱性好,要儘量維持，減少少與對側乳房差異;
適應證：
1、乳腺癌高危病人的預防性乳房切除;
2、導管內癌(DCIS)多中心或多灶者;
3、早期乳腺浸潤癌。
禁忌證：
1、炎性乳腺癌;
2、腫瘤廣泛累及面板。
乳腺癌根治時保留乳頭乳暈的適應症
1、腫物位於乳頭乳暈3cm以上的部位;
2、腫瘤邊緣與乳暈的距離≥ 2cm的，可選擇保留乳頭乳暈，但臺上仍要多點取其下方組織送病理，進一步明確腫瘤是否侵及乳頭。
3、乳腺的腫物小於3cm;病人無乳頭血性溢液的表現;
4、切口切緣的面板送冰凍檢查，報告為陰性;
5、乳頭乳暈處的切除部分送冰凍檢查，報告為陰性。
乳腺癌根治時腋窩淋巴結清掃的注意事項
乳腺癌根治術後準備行乳房再造術時，對清掃淋巴結時的注意事項：
1、剝離腋窩下的皮瓣，皮下組織切除的厚薄一定要適當;
2、淋巴結的清掃範圍，一定要根據腫瘤的位置、大小、冰凍結果而定;
3、根據乳房再造的方案，術中要注意保持肩胛下血管完整，尤其是擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造的設計，同時也為TRAM乳房再造過程中必要時血管吻合做準備，增加手術的安全性。
預防性全乳房切除術的標準
1、對於乳腺癌高危因素的患者，可採取預防性雙側或單側乳房切除術。
2、一側已診斷為乳腺癌而行乳房切除術的同時，對另一側乳房行預防性切除術。
3、預防性手術時切口多采用乳暈下緣半環，有時可向側上方延長，便於操作。
4、沒有明顯的乳房下垂者，可保留原位乳頭乳暈與乳房面板。
5、如果有乳房下垂，需切除多餘的面板組織，將乳頭乳暈遊離移植於新的位置。
6、預防性乳房切除術的同時多采用即刻自體組織乳房再造，必要時放置假體。
應用乳腺內鏡的優越性
乳腺癌根治術時，乳腺內鏡的應用，可以縮小手術的切口，可以徹底的清掃腋窩區的淋巴結，使乳房再造的術式更加微創，使乳房外形更加美觀。
隨著乳腺整形技術的進一步完善，這將會使乳腺癌病人在治療上更加個性化和人性化。
隨著乳房保守療法的增多，即乳房部分切除加放射治療，及內窺鏡技術的應用，使得應用腋部一個小切口同時完成乳腺部分切除、腋窩清掃、背闊肌肌瓣的切取及轉移。
腹直肌肌皮瓣乳房成形術
自體組織移植乳房再造的優點
自體組織移植乳房再造在技術上相對複雜，依其轉移方式可分為帶蒂轉移及遊離移植，手術操作難度較高，但術後具有以下幾方面的優點：
1、可充分利用病人的自體組織;效果持久、外形逼真。
2、避免假體可能帶來的一系列併發症;
3、塑造型狀同時可矯正鎖骨下凹陷及腋前壁缺損畸形;
4、可應用於曾經接受過放射治療又因復發而行廣泛切除的病人。
5、具有良好血運的自體組織質地好、易於塑形，下垂感好，能夠促進創面癒合。
6、橫形腹直肌肌皮瓣的組織量大、血運良好，且同時有腹壁整形的效果，特別適合於中年、腹部已膨隆的病人。
7、再造乳房形態自然，不會導致異物反應及包膜攣縮，再造乳房由面板及脂肪組織、肌肉組成，與正常乳房相似，而且再造的乳房可耐受放射治療。
自體組織移植的缺點
1、自體組織移植較假體植入法手術時間長，創傷大，手術複雜;
2、許多乳腺癌患者的自體組織不十分豐富，病人難以接受;
3、有時因手術後的併發症，使乳腺癌的綜合治療的順應性差。
因此腹直肌肌皮瓣移植及擴大背闊肌肌皮瓣移植乳房再造適用於組織缺損較多無法應用假體植入法再造和不願接受乳房假體植入的患者。
帶腹直肌蒂的橫形腹直肌肌皮瓣手術併發症
1、可有少量病人術後伴有皮瓣部分壞死及脂肪液化;
2、腹直肌的切取增加了腹壁薄弱，可有形成腹部疝的危險;
3、帶腹直肌蒂的橫形腹直肌肌皮瓣可攜帶單側腹直肌為蒂，也可攜帶雙側腹直肌為蒂，後者雖然增加了皮瓣的血運，但雙側腹直肌的切取，無疑增加了腹部併發症的危險。
4、為了改善皮瓣的血運狀態，有作者採用皮瓣延遲，即術前2～3周將皮瓣的主要供血血管腹壁下動靜脈予以結紮，同時結紮腹壁淺動靜脈，也有同時結紮雙側血管的。這種術式適合於高危因素、不宜行吻合血管遊離皮瓣移植的病人;或整形外科醫生不具備顯微外科技術或裝置。
5、改善皮瓣血運的另一種方法是，在以腹壁上動靜脈帶蒂轉移的同時，將皮瓣遠端的腹壁下動靜脈或腹壁淺動靜脈與腋窩的血管進行吻合。
遊離橫形腹直肌肌皮瓣注意事項
1、以腹壁下動靜脈為蒂，其動脈血供直接來自腹壁下動脈的穿支，其靜脈血直接回流至腹壁下靜脈。
2、血管蒂的切取可攜帶整段腹直肌、部分腹直肌或肌袖。
3、受區血管可採用肩胛背動、靜脈或胸廓內動、靜脈，前者往往在腋窩清掃時暴露。隨著顯微外科技術的日益完善，在保證血管吻合通暢、皮瓣成活的同時，越來越多地把重點放在如何減少供區併發症上。
4、血運依靠腹直肌內走行的腹壁上動靜脈。對於中、下腹部橫形腹直肌肌皮瓣，皮瓣的動脈血運必須由腹壁上動脈，經由螺旋微動脈吻合到達腹壁下動脈，再由腹壁下動脈的穿支供應皮瓣。皮瓣的靜脈迴流須通過腹壁下靜脈、螺旋微靜脈吻合到達腹壁上靜脈。再加上蒂部的扭轉及隧道的壓迫。
自體組織移植遊離橫形腹直肌肌皮瓣的方法
橫形腹直肌肌皮瓣：以其組織量大、血運良好，且同時有腹壁整形的效果，特別適合於中年、腹部已膨隆的病人。
帶腹直肌蒂的橫形腹直肌肌皮瓣：
血運依靠腹直肌內走行的腹壁上動靜脈。對於中、下腹部橫形腹直肌肌皮瓣，皮瓣的動脈血運必須由腹壁上動脈，經由螺旋微動脈吻合(chockanas tomosis)到達腹壁下動脈，再由腹壁下動脈的穿支供應皮瓣。皮瓣的靜脈迴流須通過腹壁下靜脈、螺旋微靜脈吻合到達腹壁上靜脈。再加上蒂部的扭轉及隧道的壓迫。
遊離橫形腹直肌肌皮瓣：
以腹壁下動靜脈為蒂，經一系列的解剖研究表明，其動脈血供直接來自腹壁下動脈的穿支，其靜脈血直接回流至腹壁下靜脈。其血管蒂的切取可攜帶整段腹直肌、部分腹直肌或肌袖。一系列的臨床應用表明，其具有併發症少的優點。受區血管可採用肩胛背動、靜脈或胸廓內動、靜脈，前者往往在腋窩清掃時暴露。隨著顯微外科技術的日益完善，在保證血管吻合通暢、皮瓣成活的同時，越來越多地把重點放在如何減少供區併發症上。
TRAM皮瓣轉移：
以對側腹直肌為蒂，切取TRAM皮瓣，經皮下隧道轉移到胸部，關閉腹部切口。切取腹直肌肌皮瓣，根據肌皮瓣的血運情況，可形成：
1)上方以腹直肌為蒂的帶蒂肌皮瓣;
2)以腹壁下血管為蒂的遊離肌皮瓣，利用腋窩附加切口與肩胛下動、靜脈做血管吻合;
3)以上兩種方法結合的加強肌皮瓣血運的血管加壓肌皮瓣，即肌皮瓣上方以腹直肌為蒂的腹壁上動、靜脈供血，肌皮瓣下方以腹壁下血管遊離移植為蒂，與肩胛下動、靜脈做血管吻合，加強肌皮瓣70cm，切取背闊肌肌皮瓣及其周圍的脂肪組織,鬆動保護胸背動脈的前鋸肌枝，經皮下隧道轉移到血供。
橫形腹直肌肌皮瓣
以其組織量大、血運良好，且同時有腹壁整形的效果，特別適合於中年、腹部已膨隆的患者。
帶腹直肌蒂的橫形腹直肌肌皮瓣，血運依靠腹直肌內走行的腹壁上動靜脈。對於中、下腹部橫形腹直肌肌皮瓣，皮瓣的動脈血運需由腹壁上動脈，經由螺旋微動脈吻合(chockanastomosis)到達腹壁下動脈，再由腹壁下動脈的穿支供應皮瓣。皮瓣的靜脈迴流需通過腹壁下靜脈、螺旋微靜脈吻合到達腹壁上靜脈。
再加上蒂部的扭轉及隧道的壓迫，因此，這種方法常常伴有皮瓣部分壞死及脂肪液化，腹直肌的切取又增加了腹壁薄弱及腹部疝形成的危險。帶腹直肌蒂的橫形腹直肌肌皮瓣可攜帶單側腹直肌為蒂，也可攜帶雙側腹直肌為蒂，後者雖然增加了皮瓣的血運，但雙側腹直肌的切取，無疑增加了腹部併發症的危險。為了改善皮瓣的血運狀態，有作者採用皮瓣延遲，即術前2至3周將皮瓣的主要供血血管腹壁下動靜脈予以結紮，同時結紮腹壁淺動靜脈。也有同時結紮雙側血管的。這種術式適合於高危因素、不宜行吻合血管遊離皮瓣移植的病人;或整形外科醫生不具備顯微外科技術或裝置。另一種改善皮瓣血運的方法是，在以腹壁上動靜脈帶蒂轉移的同時，將皮瓣遠端的腹壁下動靜脈或腹壁淺動靜脈與腋窩的血管進行吻合。
遊離橫形腹直肌肌皮瓣：以腹壁下動靜脈為蒂，由Holmstrom於1979年提出。一系列的解剖研究表明，其動脈血供直接來自腹壁下動脈的穿支，其靜脈血直接回流至腹壁下靜脈。其血管蒂的切取可攜帶整段腹直肌、部分腹直肌或肌袖。一系列的臨床應用表明，其具有併發症少的優點。受區血管可採用肩胛背動靜脈或胸廓內動靜脈，前者往往在腋窩清掃時暴露。隨著顯微外科技術的日益完善，在保證血管吻合通暢、皮瓣成活的同時，越來越多地把重點放在如何減少供區併發症上。
腹壁下動靜脈穿支皮瓣
遊離橫形腹直肌肌皮瓣時，只切取面板及脂肪,將血管蒂從腹直肌中分離出來，其最大優點是保留腹直肌及其前鞘的完整性，避免了術後腹壁薄弱及腹部疝的發生，使病人術後恢復快，擁有良好的遠期效果。由於同時具有腹壁整形的效果，腹壁下動靜脈穿支皮瓣已成為自體組織移植乳房再造的首選方法。
腹壁下動靜脈穿支皮瓣 ( DIEP, Deep Inferior Epigastric Perforator Flap)：由 Koshima (1989)、Allen(1994)、 Blondeel(1994) 、徐軍(2000) 等於近幾年提出並加以推廣，是對遊離橫形腹直肌肌皮瓣的進一步完善。術中只切取面板及脂肪，將血管蒂從腹直肌中分離出來，其最大優點是保留腹直肌及其前鞘的完整性，避免了術後腹壁薄弱及腹部疝的發生，使患者術後恢復快，擁有良好的遠期效果。由於同時具有腹壁整形的效果，腹壁下動靜脈穿支皮瓣已成為自體組織移植乳房再造的首選方法。
自體組織移植乳房再造的必要性
自體組織移植乳房再造的優點：
1、再造乳房形態自然，
2、不會導致異物反應及包膜攣縮，
3、再造乳房由面板及脂肪組織、肌肉組成，與正常乳房相似，
4、再造的乳房可耐受放射治療。
自體組織移植的不足之處：
1、較假體植入法手術時間長;
2、創傷大，手術複雜，許多乳腺癌患者難以接，
3、治療的順應性差。
應用物件：
腹直肌肌皮瓣移植及擴大背闊肌肌皮瓣移植乳房再造適用於組織缺損較多無法應用假體植入法再造和不願接受乳房假體植入的患者。
不能應用TRAM的病人原因：
1、對腹壁上動脈或臍旁穿支血管破壞;
2、存在慢性阻塞性肺部疾病;
3、腹部皮瓣供區內瘢痕較重。
自體組織再造時的乳房塑形
轉移肌皮瓣至乳腺切除後的乳房皮下，置患者於半坐位體位，調整位於乳房面板內的肌皮瓣於恰當的位置，修整肌皮瓣，雙側乳房進行比較，如移植的乳腺組織較多時，切除多餘的面板和自體組織，使再造乳房形態與健側對稱。
對保留乳暈部位面板的病人，必要時要去除多餘的表皮，皮瓣摺疊塑形與對側基本一致。
縫合切口的創緣時，要消除乳房皮下的死腔。
其他肌皮瓣的乳房整形術式
臀大肌肌皮瓣：
以其血運來源可分為臀上動脈臀大肌肌皮瓣及臀下動脈臀大肌肌皮瓣。臀大肌肌皮瓣供區傷口隱蔽，適用於腹部組織量不夠，或不願意在腹部、背部留下瘢痕的病人。其缺點是術中須變換病人的體位，血管蒂短，有時須行靜脈移植。切取臀下動脈血管蒂時,要注意保護坐骨神經。
臀上動脈穿支皮瓣及臀下動脈穿支皮瓣：
臀上動脈臀大肌肌皮瓣及臀下動脈臀大肌肌皮瓣均可完善為臀上動脈穿支皮瓣及臀下動脈穿支皮瓣。術中將血管穿支自臀大肌肌纖維中分離，保留臀大肌的完整，減少供區併發症，並可使血管蒂的有效長度增加，易於血管吻合。
闊筋膜張肌肌皮瓣：
以旋股外側血管為蒂，將其用於胸壁的修復及乳房再造。這種術式要求嚴格的適應證,對於腹部、臀部平坦，而大腿兩側膨隆的病人，無疑是一種兩全其美的方法。
Rubens皮瓣：
以旋髂深血管為蒂的髂腰部皮瓣。適合於腹部、臀部平坦，而髂腰部豐滿的病人。
背闊肌乳房成形術
應用背闊肌肌皮瓣的優越性
1、以胸背血管為蒂，可形成肌皮瓣或肌瓣，向前帶蒂轉移至胸部，簡單易行。
2、早期普遍應用於乳腺癌切除後的創面覆蓋。由於其組織量有限，往往需要與乳房假體合用。
3、背闊肌肌皮瓣也用於橫形腹直肌肌皮瓣部分壞死後創面的清創修復。
4、隨著乳房保守療法的增多，即乳房部分切除加放射治療，及內鏡技術的應用，使得應用腋部一個小切口同時完成乳腺部分切除、腋窩淋巴結清掃、背闊肌肌瓣的切取及轉移。
背闊肌肌皮瓣的手術方式
1、以胸背血管為蒂，可形成肌皮瓣或肌瓣，向前帶蒂轉移至胸部。
2、如其組織量有限，往往需要與乳房假體合用。
3、背闊肌肌皮瓣也用於橫形腹直肌肌皮瓣部分壞死後創面的清創修復
帶蒂TRAM再造手術和背闊肌肌皮瓣乳房再造的比較
1、TRAM再造被認為是乳房再造的標準術式。但帶蒂TRAM再造手術難度較高，推廣有一定的困難。
2、中國女性的乳房外形特徵決定了背闊肌肌皮瓣能基本滿足乳房再造的需要。單純背闊肌肌皮瓣就能滿足，且術後外形對稱，患者滿意度高。
3、背闊肌肌皮瓣再造顯得更為靈活，單獨背闊肌肌皮瓣滿足較小乳房的再造，聯合假體後適合較大的乳房再造，而且操作易學、速度較快。
4、假體的應用要以安全和不影響治療為前提。腋窩捫及淋巴結的患者可以再造，但要儘量避免使用假體，這時帶蒂TRAM不失為一個好的選擇。
假體乳房再造的優點
適應症：
1、病人沒有自體乳房再造的條件;
2、年輕、不願意犧牲身體其他部位自體組織做乳房再造。
3、侷限於再造乳房體積小，區域性有良好的軟組織覆蓋、
優點：
操作簡單，術後易於處理各種問題。
假體乳房再造的意義
1、乳房假體應用於60年代初期，盛行於80年代。現應用乳房假體的病人增加。
2、再造乳房體積小，病人年輕，不願意犧牲身體其他部位自體組織者。
3、將充有矽膠、矽凝膠或鹽水的假體置於乳房切除後的皮瓣下或胸大肌下，方法簡單易行。
4、如果乳房切除後，區域性組織不能提供足夠的腔隙以容納所需大小的假體，可先置入面板擴張器，術後定期注水，待形成足夠的腔隙，再次手術將擴張器更換為乳房假體。
5、乳房假體在工藝改進有不同的形態，可改用毛面、仿乳房解剖形態及內建式注射壺的擴張器。
6、假體乳房再造的併發症包括區域性皮瓣壞死、傷口裂開、假體破裂、假體移位、感染及包膜攣縮。如有併發症的發生，可將假體取出而改用自體組織。
應用乳房假體的不利之處
1、再造較大乳房時要行自體組織和假體的聯合應用;
2、自體組織和假體的聯合應用帶來假體併發症的風險較大;
2、假體有不同程度的攣縮、外露等併發症，存在需要再置換的問題。
乳房再造的手術型別
1、將充有矽膠、矽凝膠或鹽水的假體置於乳房切除後的皮瓣下或胸大肌下。
2、如果乳房切除後，區域性組織不能提供足夠的腔隙以容納所需大小的假體，可先置入面板擴張器，術後定期注水，待形成足夠的腔隙，再次手術將擴張器更換為乳房假體。
乳房假體的選擇
1、術前測量雙側乳房，根據乳房的體積選擇容量相當的假體。
2、如健側乳房體積小於250ml，無明顯下垂，選擇單囊假體植入;
3、對於腫瘤較大，切除乳房面板橫徑大於5cm或健側乳房體積大於250ml時，可選擇乳房擴張器或Beck雙囊假體，術後進一步擴張面板，擴大填充的體積。
乳房假體的種類
矽凝膠假體：因其材料本身的理化特點，使得隆乳術後出現了一些不易矯正的併發症。如矽凝膠假體外層的矽橡膠囊易於激發假體周圍組織形成纖維結締組織的包膜，包膜攣縮，乳房硬化，使乳房失去其漂亮的外形和柔軟的彈性。再如，矽橡膠囊內的矽凝膠滲漏到體內，又有報匯出現原因不明的結締組織病。上述這些，使許多想作隆乳術的女性望而生畏，使得隆乳術的發展受到了限制。針對這些情況，許多生產乳房矽凝膠假體的廠家對其產品進行了改進。如，改變假體包膜的光滑度，將光滑的外膜變為粗糙的外膜，目的在於破壞假體周圍的纖維組織包膜的完整性，降低包膜攣縮的發生率。
生理鹽水假體：用生理鹽水替代其充填的矽凝膠，可以最大程度地減小矽凝膠對人體的影響。但是，這種假體也有鹽水滲漏使乳房體積逐漸變小、或雙側乳房不對稱等一些尷尬現象，以及手感較硬等弊病。
雙腔式乳房假體：這種假體的囊是由兩層矽橡膠膜組成，外膜是粗糙面的，內腔充填矽凝膠，外腔充填生理鹽水。目前，這種假體因其科學性，比較受醫生和患者的歡迎，這種假體仍然沒有脫離矽凝膠這種物質，術後產生包膜攣縮的可能性仍然存在。
水凝膠假體：目前，較為先進的乳房假體是水凝膠假體。應用這種乳房假體，不但能塑造出形態豐滿、自然、柔軟的乳房，而且，其外膜與人體組織有很好的組織相容性，能較大程度地減小假體對周圍組織的刺激性，減少包膜攣縮的發生率。一旦這種假體的外膜破裂，其內充填的水凝膠也可以安全的經腎臟從體內排除。值得一提的是，這種水凝膠乳房假體有很好的X線穿透性，不會妨礙乳房的常規檢查。這一點對於育齡婦女的乳腺癌的普查很有意義。現在，這種新型的水凝膠乳房假體在我們國內已有應用，尤其適用於曾行矽凝膠乳房假體植入術、現乳房變硬、區域性疼痛、要求行乳房假體置換術的患者。它的唯一缺點是價格昂貴。
不需擴張乳房的乳房假體植入法
單純假體植入的指徵：
1、行保留面板的乳癌根治術。由於面板缺損少，單純假體植入可取得滿意效果。
2、健側乳房體積較小，沒有明顯下垂。
放置乳房假體的方法：
1、乳癌改良根治術時，保持區域性面板缺損不大於3cm左右;
2、單純假體植入易使再造乳房隆起，面板縫合沒有明顯的張力;
3、另外，如果健側乳房體積大或乳房有下垂情況，待乳房放入假體後，可同時或於手術後行對側乳房矯正。
使用乳房擴張器再造乳房
擴張乳房再造術的優點：切除部分乳房面板的乳腺癌根治術時，如果一期將假體置於胸大肌後，假體受胸大肌及其表面面板限制，使再造乳房形態不夠自然。如先行擴張可以同時擴張胸大肌及其表面面板，得到適當大小的假體腔隙，從而再造乳房形態會更加自然，達到與對側乳房對稱的效果。
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