子宮內膜異位症是指子宮內膜組織在子宮腔被覆內膜以外的其他部位出現、生長、浸潤並反覆出血導致的疾病，是常見的婦科良性疾病，但卻具有類似惡性腫瘤遠處轉移和種植生長的能力。多發生於育齡期婦女，臨床上表現為痛經、不孕、月經不調、盆腔包塊等，發病率佔一般人群1％～7％，育齡婦女的10％～15％，絕經後婦女的2％～4％，不孕婦女的35％～60％，且發病率有明顯上升趨勢，極具浸潤性，可造成廣泛、嚴重的粘連，並以高複發率為特點，嚴重影響了育齡婦女的生活質量，被形象地稱為婦女盆腔“沙塵暴”、“良性癌”、“現代病”。
一、子宮內膜異位症的發病機制 1860年Von Rokitansky首次對子宮內膜異位症進行了描述，但其發病機制至今尚不明確。1921年Sampson提出的經血倒流和子宮內膜種植學說是目前人們公認的主導理論，但經血倒流現象在育齡期婦女中非常普遍，發生率約90％，幾乎屬生理現象，卻只有10％～15％的人發生子宮內膜異位症，且Sampson種植理論無法解釋子宮內膜異位症的遠處轉移，所以該理論受到質疑。1998成立的世界子宮內膜異位症協會（WES）提出，子宮內膜異位症是遺傳性疾病、免疫性疾病、激素依賴性疾病、炎症性疾病、出血性疾病、器官依賴性疾病；上世紀末郎景和提出的“在位內膜決定論”指出子宮內膜異位症在位內膜細胞的異常特質是決定其發病的根本；而本世紀初徐叢劍通過雄鼠骨髓幹細胞體內能分化為子宮內膜細胞的研究，進一步提出子宮內膜異位症是一種“幹細胞疾病”。
二、子宮內膜異位症的分型腹膜型內異症（PEM）:指發生在盆腹腔腹膜的各種內異症病灶，如紅色病變、藍色病變及白色病變。
卵巢型內異症（OEM）：最多見，指內異症病灶出現在卵巢並形成囊腫（子宮內膜異位囊腫）。80％累及單側，50％累及雙側卵巢，並根據囊腫的大小以及異位灶浸潤的程度分為Ⅰ型和Ⅱ型。
深部浸潤型內異症（DIE）：是指病灶浸潤深度≥5mm，常見於宮骶韌帶、子宮直腸窩、陰道穹窿、直腸生殖隔等。
其他部位內異症（OtEM）：包括消化、泌尿、呼吸系統及瘢痕內異症。
三、子宮內膜異位症的診斷
1、非手術診斷方法：
① 症狀的聯合診斷：疼痛症狀、不孕、盆腔疼痛節結、超聲波檢查、血清CA125，以上三項聯合診斷的陽性預測值為92％-100％；② 血清學的一些檢測：血清血管內皮生長因子（VEGF）142 ng/L為EM診斷界點時，其診斷靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為0.930、0.930、0.968、0.833，同時VEGF還能對內異症進行較準確的分期和療效的評估；③ 內膜的一些檢查：內膜神經元標記物PGP 9.5診斷Ems的敏感性和特異性均為100％（15/20例）。
2、手術診斷方法：
① 腹腔鏡檢查是目前診斷子宮內膜異位症的“金標準” 鏡下可以直接觀察病變，進行r-AFS分期，並可取材活檢（40-70％病理證實）。但是腹腔鏡下陰性結果不能說明沒有病變，陽性結果也不能說明確有病變。手術裝置和術者的經驗都很重要。
② 窄帶影像技術（NBI）可以提高腹腔鏡對不典型病灶的診斷率 近年來，NBI被用於腫瘤的診斷。在NBI系統中通過濾光器將紅、綠、蘭3色光譜中的寬頻光波進行過濾，僅僅留下415nm、540nm波長的蘭、綠窄帶光波，能被血液吸收從而增加粘膜和粘膜下血管的對比度和清晰度，提高診斷的精確性，減少普通白光腹腔鏡的假陰性率，對PEM的敏感性為100％，特異性為75％。NBI能發現早期腹膜病變，明確病灶大小，並指導手術切除範圍。
四、子宮內膜異位症的分期目前常用的分期方法是1985年修訂的美國生育協會（AFS）提出的“修正子宮內膜異位症分期法”。具體的分期應在手術後，對病灶的部位、大小、數目、深度和粘連程度進行綜合評分。在醫療工作中應強調內異症的分期，從而正確評估疾病的嚴重程度，為選擇進一步治療方案和評估療效提供依據。
五、子宮內膜異位症的治療首先，應明確治療的目的是減滅和消除病灶、緩解並解除疼痛、改善和促進生育、減少和避免復發。其次，應根據患者的年齡、病情和生育要求實施個性化的治療方案。手術是子宮內膜異位症的基本和首選治療，包括保守性、半根治性和根治性3類手術。
1、手術治療腹腔鏡手術由於其微創（組織損傷少、視野清晰、術後粘連形成少、併發症發生率低、恢復快等）的特點，成為內異症首選的手術方式。
① 手術前準備：術前最重要的是準確評估病情的嚴重程度，並就此和患者或家屬溝通，獲得他們的理解和知情同意；評估手術風險、術中臨近臟器的損失可能和中轉開腹的可能；對於有宮旁深部浸潤的應在術前做泌尿系統的結構和功能評估；對於有陰道直腸隔DIE的，於術前做好充分的腸道準備。
② 不同型別內異症的手術要點：
腹膜型內異症 應儘可能切除或破壞病灶，達到減滅病灶的目的，分離粘連，恢復盆腔正常解剖結構。
卵巢型內異症 佔良性腫瘤的35％，囊腫剔除術是治療卵巢子宮內膜異位症的首選手術方式，較囊腫穿刺抽吸電灼術療效好。術中應充分分離粘連，遊離卵巢，恢復解剖，找到正確層次，撕盡囊壁，保護卵巢門的卵巢組織，減少電凝，並注意輸尿管走行，避免損傷。如何在徹底祛除病灶的同時儘可能的保留卵巢的排卵和內分泌功能是目前婦科醫生的一大挑戰，對於卵巢創面採用縫合止血較電凝止血更能有效保護卵巢功能，這就要求手術操作者有較高的鏡下縫合技術；雙極電凝優於單極電凝；雙極點凝止血較片凝止血好。所以說腹腔鏡的操作培訓非常重要，術者熟悉腹腔鏡器械的效能非常重要。
深部浸潤型內異症 手術治療是首選，但因為DIE常累及腸管和尿管，手術風險大、難度大，需要術者具有熟練的手術技巧，並熟悉區域性的解剖結構。其病灶以纖維結締組織為主，有豐富神經，所以疼痛時間長且明顯，且對藥物不敏感，術中儘量切除病灶對術後症狀的緩解至關重要。若病灶侵及輸尿管，可於術前放置輸尿管導管作為術中指示，外在型的僅切除輸尿管表面的粘連帶和結節即可，而內在型的術中應切除病變處輸尿管段並吻合。病灶侵及腸管的，應視病灶大小、侵犯深度、導致症狀及術後併發症進行綜合分析，權衡利弊，決定是否進行區域性腸段的切除。DIE尤其是侵及腸管者，病灶多不能一次切淨，術後往往需要補充藥物治療。
瘢痕內異症 藥物治療多不敏感，以手術切除為主。
總的來說，理想的手術方式是既能緩解症狀、保留生育功能，又是微創手術，能有效提高患者的生活質量。
2、藥物治療藥物治療的目的是抑制卵巢功能，阻止內異症進展，減少內異症病灶的活性以及減少粘連的形成。使用時應綜合考慮藥物的副作用、患者的意願和經濟能力，不主張長期“實驗性藥物治療”。
①一線藥――口服避孕藥 安全、耐受性好、價格便宜，能減輕疼痛、抑制排卵、使子宮內膜萎縮、經量減少、減少前列腺素的產生。尤其適合青春期內異症。
②二線藥――GnRHa 效果確切，是治療盆腔內異症的最佳藥物。GnRHa能有效抑制卵巢功能、阻斷內異症發展、減少其活性和粘連形成、可作為術前、術後的輔助治療。GnRHa能有效降低致痛因素的水平，症狀緩解率達80-90％，對於痛經者，術後加用可明顯降低複發率。然而， GnRHa只能降低或對抗血中E水平，對病灶區域性產生的E沒有作用，且存在費用高，依從性差，停藥後複發率高的缺點。其在青春期的運用存在爭議。
高效孕激素和丹那唑等均因副作用大，目前運用較少。
③藥物治療前景：
改變用藥途徑 如區域性應用的孕激素――左訣諾孕酮宮內釋放系統（曼月樂），使用前應排外子宮內膜和宮頸病變，上環後可能出現陰道不規則出血或閉經。
研發新藥 如芳香化酶抑制劑、GnRH拮抗劑、雌孕激素受體修飾劑、抗血管生成劑、抗黏附製劑以及中藥等。
六、子宮內膜異位症的惡變內異症惡變的發生率為1％左右，主要發生於卵巢，其他部位的較少惡變。有以下情況的應警惕惡變：
① OEM囊腫過大，直徑超過10cm，或有明顯增大的趨勢；② 絕經後復發，疼痛節律改變，痛經進展或持續腹痛；③ CA125＞200KIU/L；④ 影像學檢查顯示：囊內有實質性，或乳頭凸起，或病灶血流豐富，或囊液變得稀薄；⑤ 囊腫未見縮小或持續存在，但痛經有所緩解或改善。
總之，子宮內膜異位症始終是婦科醫生研究的熱點領域，如何進一步明確發病機制、有效診斷、提高臨床療效是我們今後工作努力的方向。
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