肝膽系統外科感染一般是指需要手術治療的感染性疾病和發生在創傷或手術後的感染，如各類肝內外膽管結石引起的膽管炎、肝膿腫等，適當使用抗菌藥物是十分必要的。抗菌藥物的應用，不僅大大提高了外科感染性疾病的防治效果，而且在增加手術安全、減少手術併發症、擴大手術範圍等方面，均起到很大作用。肝膽疾病往往存在肝、腎功能不全，目前此類病人中老年患者發病率明顯升高，對抗菌藥物的合理應用顯得尤為重要。本文將在複習文獻的基礎上，結合作者的臨床經驗，對抗生素在肝膽外科疾病中的合理應用進行探討。
首先應儘早確立病原學診斷。細菌培養應常規進行，術前培養可提示優勢菌群，有助於抗生素的選擇；術中、術後培養有助於抗生素的調整，從膽總管中得到的膽汁培養結果最有價值。統計資料顯示膽道感染的致病菌主要來自腸道，陽性膽汁培養最常見的細菌是革蘭染色陰性大腸桿菌，副大腸桿菌，變型桿菌，腸球菌，糞鏈球菌，綠膿桿菌和厭氧菌及革蘭陽性球菌（如葡萄球菌、溶血鏈球菌等），其中大腸桿菌檢出率約佔50％左右。厭氧菌在膽道的培養陽性率達3.5～45％，急性梗阻化膿性膽管炎時其陽性率可達80％。在膽道感染時，約50～70％是多種細菌（包括厭氧菌和需氧菌）的混合感染。
抗菌藥物應用要嚴格掌握適應徵和正確聯合應用。可先根據臨床診斷推測最可能的病原菌進行經驗性治療，結合藥物的抗菌活性，綜合考慮藥動學特性、藥效學、不良反應以及藥源、價格等，再根據藥敏結果和經驗用藥的臨床效果決定是否進行調整。對於嚴重感染、多種細菌引起的混合感染，可考慮多種抗生素聯合應用。聯合用藥要注意協同效應，劑量應相應調整，避免增加藥物的不良反應和毒副作用。
抗生素治療膽道感染，既要考慮病原菌對抗菌藥的敏感性，也要注意不同抗菌藥物的膽汁分佈濃度，理想的抗生素是最有效於對抗膽道致病菌群的，能維持較長時間的較高血藥濃度並在膽汁中可能有較大濃度的抗生素或抗生素組合。根據膽道感染多為革蘭陰性桿菌和厭氧菌這一現象，臨床上應選用針對這類細菌的抗生素。治療膽道感染常用的抗菌藥有：青黴素族、頭孢菌素族、氨基甙類、喹諾酮類、硝基咪唑類衍生物以及多肽類抗生素等。
青黴素族中哌拉西林（氧哌嗪青黴素）及哌拉西林他唑巴坦（康得力）是目前比較理想的抗膽道厭氧菌感染的藥物之一，它們在膽汁中有較高濃度，是血濃度的15倍，對脆弱類桿菌有較強的殺滅作用。頭孢菌素類是目前臨床應用最為廣泛的藥物。
分為四代：第一代有頭孢氨苄、頭孢羥氨苄及頭孢拉定等，主要作用於革蘭陽性菌，比第二代和第三代強，對革蘭陰性菌作用差，對腎有一定的毒性。第二代包括頭孢呋辛、頭孢替安等，作用介於第一代和第三代之間，腎毒性較小。第三代包括頭孢曲松、頭孢哌酮（舒巴坦）、頭孢噻肟、頭孢他定等，它們對革蘭陽性菌的作用不及第一、二代，但有強大的抗革蘭陰性菌作用，對綠膿桿菌和厭氧菌也有不同程度的抗菌作用，而且對腎幾乎沒有毒性。頭孢菌素類常用劑量是50～100mg/kg.d。頭孢曲松（菌必治），半衰期長達8小時，一次給藥血清內有效濃度可維持24小時，是第三代頭孢菌素中一次給藥後持續有效抗菌作用最長者之一。
氨基甙類主要有慶大黴素、丁胺卡那黴素，因其腎毒性、耳毒性，已不作為首選。喹諾酮類包括氧氟沙星、環丙沙星等，主要經肝代謝，從尿、膽汁中排洩，適用於尿路、膽道感染及全身性嚴重感染。硝基咪唑類衍生物主要有甲硝唑（滅滴靈）、替硝唑及奧硝唑，能選擇性作用於厭氧菌株。此外多肽類抗生素以萬古黴素為代表，抗菌譜不廣，但抗菌作用強，毒性較為明顯，腎毒性尤為突出。臨床上僅用於敏感菌引起的嚴重感染，適應徵較嚴格。
我們對不同膽道疾病選擇抗生素的經驗是：喹諾酮類加甲硝唑或者第二代頭孢菌素類加替硝唑，中重度感染或曾經多次應用抗生素者改用第三代頭孢菌素類加替硝唑/奧硝唑。以上用藥在細菌培養和藥敏結果報告後再根據具體情況調節。
肝臟是藥物代謝的主要器官，在肝內分佈濃度高或主要經肝臟代謝滅活的藥物，如四環素、氯黴素、紅黴素、林可黴素、利福平及二性黴素等，肝功能不全或減低時應避免使用。腎功能不全時，藥物排洩減慢，易致蓄積中毒，對於可能引起腎損害的藥物應減量使用甚至不用。由於老年患者身體生理的改變，其藥物吸收、分佈、排洩及不良反應均不同於年輕人，以下特點應予注意：
①老年人體內總水量減少，腎功能低下，常規劑量的藥物有時也容易造成高血濃度和毒性反應；
②老年人體內血漿蛋白減少，常規劑量的抗生素使用後血漿濃度較年輕人高；
③體外藥敏有效，而實際療效不定；
④應用廣譜抗生素，易致腸內菌群失調，引起二重感染。
此外目前臨床常用的每日1次靜滴給藥方法不可取，因為細菌每天有很長時間不接觸藥物，能繼續得以繁殖，每日分次靜脈注射的方法明顯優於靜脈連續滴注，它可使藥物在體內經常保持較高的血藥濃度和組織濃度，更好地發揮抗菌效能。抗菌藥物的療程因不同感染而異，一般宜用至體溫降至正常，症狀消退後3～4天停藥。嚴重感染或敗血症需要病情穩定後1～2周停藥。
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