早在本世紀初，腹腔鏡就在臨床上用於腹部疾病的診斷，直至60年代，腹腔鏡在診斷肝臟疾病、腹水性質、腹膜轉移性腫瘤等方面得到廣泛應用，1972年Meyer Burg就將腹腔鏡應用於胰腺疾病的診斷[1]。由於診斷手段有限，腹腔鏡在胰腺疾病的診斷作用有限。自1987年世界首例腹腔鏡膽囊切除以來，腹腔鏡從診斷向治療邁向了革命性的一步，臨床適用範圍越來越廣。隨著腹腔鏡手術技術與器械的不斷髮展，特別是腹腔鏡超聲的應用，腹腔鏡又逐漸應用於胰腺疾病的診治中。
腹腔鏡胰腺疾病診斷
一、術前準備：同剖腹探查手術的準備。術前禁食12小時、備皮、術前常規胸片和EKG、清潔灌腸、放置胃管、給予鎮靜劑和阿托品，同時嚴格掌握腹腔鏡檢查禁忌證。
二、器械：除各項常規器械外，以下器械尤為重要
（一）30°或45°視角的腹腔鏡。
（二）腹腔鏡B超探頭（7.5MHZ, linear array）：用於診斷胰腺表面與間質的腫瘤及肝內轉移、血管浸潤、淋巴轉移等。
（三）活檢鉗、穿刺針：在直視或B超引導下對原發灶或可疑轉移灶進行活檢，明確病理。
二、體位：多采用仰臥位，轉動手術臺，可看清肝、脾的全貌。若病人有腹水，則吸出腹水，充以等量的氣體。
四、麻醉：多采用全身麻醉。目前國外已有在局麻下用NO代替CO2氣腹行腹腔鏡探查的報道，在Moscow和Tbilisi Oncological Centers，大多數的診斷性腹腔鏡探查已在鎮靜劑和局麻下進行，全麻多用於小兒腹腔鏡診斷及多數腹腔鏡手術[2]。與全麻相比，局麻有以下好處：避免全麻可能引起的併發症，術中能與患者保持接觸，創傷小，有利病人早日康復。
五、基本操作步驟：
臍下Veress針穿刺，注氣3-4L，壓力2Kpa(15mmhg)左右。於臍下及左右鎖骨中線與肋緣相交處分別戳孔置入10mm套管針及各種操作器械，於胃結腸韌帶電灼一小孔，置入30°或45°腹腔鏡鏡頭，進入小網膜腔，可見到胰腺。也有人經小網膜孔置入鏡頭，可清晰見到胰體及胰尾，胰頭不易見到，可用探棒探測，當發現可疑病變時可用探條進行觸診，在直視下細針穿刺，抽吸作細胞學檢查，我國張錦坤等用此法檢查12例，有10例獲得成功，其中胰頭癌1例，胰體癌1例，慢性胰腺炎4例，侷限性囊腫1例，正常胰腺3例[3]。在對病灶進行視診後，可通過胰腔1-2cm的迷你切口，用手指進行觸診，評估病灶大小、質地、活動度。隨之，順次探查相鄰器官，如結腸、十二指腸、肝脾胃、門靜脈、腸繫膜上下血管根部、腹腔及遠處盆腔有無轉移，術中多輔以B超明確診斷，檢查全過程可以電視錄影以記錄。
腹腔鏡檢查後，病人應住院觀察48小時。在最初4小時，每1/2小時檢查一次，切口觀察2-3天，5天以後拆除縫線。若行肝、胰組織活檢，則應觀察有無出血或膽漏、胰漏。
腹腔鏡探查與開腹探查相比，具有以下優點：視覺效果好，能獲取相同甚至更多的資料，痛苦少，花費少，疤痕小，手術危險性小。其缺點是：腹腔鏡為二維成像，且只能看到臟器的表面，無法對深層結構進行觸診。因此，它雖然能減少剖腹探查的頻次和危險，但不能完全替代剖腹探查。
與CT、US、MRI等相比，腹腔鏡通過優質光源系統、攝像錄影和電視系統有良好的視覺效果，可以直接看到肝臟胰腺和腹腔表面小於1mm的病變，這樣小的病變是任何影像檢查都無法確定的。根據一些前瞻性研究，US、CT、MRI等技術對腹腔內轉移腫瘤診斷的敏感性只有79％-80％，且這些檢查方法的缺點是有假陽性。US和CT檢查的假陽性率在20％，而核素掃描則超過30％。由於腸內氣體的干擾，US和CT檢查有10％-25％不能得到滿意的效果。實質臟器的轉移病灶若小於1cm，無論US、CT還是核素掃描均有可能漏診。對於小腫瘤，特別是腹膜表面的小腫瘤，診斷靈敏度極低。而腹腔鏡檢查對於確定腹腔內轉移灶可達到96％，是CT和US等影像檢查方法的補充。即便1mm的腹膜種植結節，腹腔鏡也能看到，並可作組織活檢，使診斷陽性率及特異性達到100％。然而對於確定肝轉移灶全貌，US較腹腔鏡更為靈敏，因此若兩種方法聯合應用必能提高診斷的準確率[4]。通常肝臟轉移灶經US和CT提示，腹腔鏡可進一步確定。
由此可見，腹腔鏡作為一種診斷技術，有其特有的優點與缺點，不能完全代替其它技術，而更適合成為其它技術的補充。同時在腹腔鏡檢查過程中，融入其它的診斷技術可大大提高對胰腺疾病診斷的正確性。
（一）與腹腔鏡超聲技術聯合應用
腹腔鏡B超（LUS）與傳統的B超（US）及內鏡B超（EUS）相比，不僅能在直視下探測到目標中＜1cm的腫瘤，而且能在直視下深入探查腫瘤與相鄰淋巴結、血管及周圍臟器的關係。同時它還是評估肝內轉移性腫瘤的重要工具。Champault G的報道表明，在用US、EUS、CT和LUS對胰腺癌患者進行評估中，LUS可以發現其他診斷不能發現的約15％-30％的微小轉移灶，從而可改變這部分患者的治療計劃[5]。由此可見，LUS與其他超聲技術相比有其特有的優勢：即探測目標明確，活動範圍大。且彌補了腹腔鏡缺少觸覺，不能發現胰腺間質病灶、肝轉移及血管浸潤的缺陷，同時腹腔鏡也彌補了超聲的缺陷，即在直視下能準確發現肝臟表面、及遠處腹膜、甚至深達盆腔1-2mm的轉移灶。
（二）腹腔灌洗
在腹腔鏡探查下，在肝下間隙注入0.9％NS100ml，晃動患者腹部，傾斜手術檯，使液體充分與周圍組織接觸，並在直視下抽吸液體，樣本離心後，作細胞學檢查。胰腺癌患者之所以預後差，遠期存活率＜1％，與胰腺腫瘤早期就有癌細胞脫落入腹腔種植有關。細胞學檢查陽性：提示應早期進行腹腔內化療，為能否手術治療提供了一個參考，同時也暗示患者愈後差，遠期存活率低。
（三）穿刺
在腹腔鏡直視下能對胰腺原發病灶及周圍可疑轉移灶進行精確的活檢，但值得一提的是，我們不主張對沒有發現轉移灶，但可疑為胰腺癌的原發灶進行活檢。已有許多研究表明，對癌組織活檢，會增加癌細胞脫落、腹腔種植、及開窗部位轉移的機會，從而使這部分原來能行手術治療的病人喪失手術的機會。若術中誤對癌進行活檢，術後可加行腹腔放療，以減少轉移機率，而對原發癌診斷較為明確，周圍組織發現可疑轉移灶者，可活檢明確病理，為能否手術提供可靠依據。
目前，用一般常規方法即能明確診斷多數胰腺疾病。腹腔鏡主要用於術前對胰腺癌進行分期評估，即分為2期：能手術切除的和不能手術切除的癌。
為明確腫瘤分期，在術中探查時，我們一般將以下指標作為癌不能切除的指徵：1.病灶≥5cm 2.有肝臟、腹膜等轉移灶3.癌向周圍組織浸潤（十二指腸、胃、膽總管、後腹膜、腸繫膜動脈）4.大血管的浸潤與包裹（如門靜脈、肝動脈、腔靜脈）。
對於這些不能行癌切除的患者可在腹腔鏡下行內轉流術或姑息治療，在以後的篇幅中，我們會進一步介紹。
眾所周知，胰腺癌是所有惡性腫瘤中預後最差的疾病之一，在診斷時，有45％的癌已有遠處轉移，40％的癌已區域性擴散，不能手術，只有15％的癌是可以切除的[6]。以往CT、B超和血管造影，雖都能對此進行評估，但其正確率是相當有限的。Fuhrman M等報道的最高的薄掃、增強CT的確診率也只有88％[7]，對於肝臟表面及腹膜的小腫瘤常難以發現，而腹腔鏡不僅能發現肝臟表面及腹膜的1-2mm的轉移灶，甚至還能發現連常規剖腹探查也不能發現的深至盆腔的轉移灶。據統計：27％的胰頭癌及65％的胰體、胰尾部癌有腹膜及肝臟表面的轉移，因此用腹腔鏡對胰腺癌進行正確的分期，可改變原先的治療方案，避免無謂的剖腹探查，減少手術風險及術後併發症的發生，以及創傷對免疫系統的抑制而引起腫瘤細胞的迅速擴散，對於一些患者，尤其是不能行胰十二指腸切除術及不需行旁路手術的患者，可減少痛苦，提高生活質量。
目前一般聯合應用腹腔鏡與LUS對胰腺癌進行分期，大量文獻報道了這是明確胰腺癌能否行根治手術的最好方法。Emery報道的90例患者中：先用腹腔鏡對腫瘤進行分期，能手術切除的有36例，不能手術切除的有41例，難以判斷的有13例。在這41例不能切除的癌中，10例有肝臟轉移，15例有血管浸潤，腹膜肝外轉移9例，腹腔或門脈淋巴結轉移7例。隨之，用LUS對病人再次探查，分別證實腹腔鏡對36例能切除，及4例不能切除的腫瘤診斷正確性。對於13例難以分期的癌，發現其中8例不能切除，包括3例門靜脈廣泛轉移，3例腸繫膜上血管廣泛轉移，1例遠端腹腔及腹膜轉移，1例肝動脈的轉移，只有5例能手術切除。通過剖腹探查，又明確5例中4例是可以切除的，1例有腹腔動脈叢的浸潤[8]。可見，聯合應用LUS大大提高了腹腔鏡對腫瘤分期的確診率，尤其對於血管的浸潤及肝內轉移灶有著相當大的幫助。該研究表明，兩者聯合應用可使診斷的靈敏度達到100％，特異性達到98％，正確率達到95％，與原先CT最高確診率88％相比，這是一個相當大的進步。
最後 ，我們要說的是，腹腔鏡作為一種診斷技術，有其優點，即良好的廣闊的視覺效果；也有其缺點：即缺少觸覺。與其它技術相結合雖能彌補相互不足之處，但也會帶來一些新問題，如：穿刺後腹腔種植及開窗部位的轉移等。所以也有人反對用腹腔鏡對胰腺癌患者常規進行術前評估。在大力提倡無損傷檢查的今天，我們仍建議以CT，B超為一線診斷方法，腹腔鏡與其它多種技術聯合應用為輔；但需值得一提的是腹腔鏡輔以其它技術對胰腺癌能否切除所作出的正確評估是CT，B超所不能匹及的。在科技日新月異的今天，作為一種新技術的崛起總有其利弊二面。腹腔鏡應用於疾病的診斷，尤其是胰腺疾病的診斷，在我國尚處於起步階段，在其發展道路上有許多問題值得我們共同探討與研究。
腹腔鏡胰腺疾病治療
自從1987年法國Mouret首次將腹腔鏡技術成功用於切除第一例膽囊後，腹腔鏡已被迅速推廣到普外科的各種手術中。近10年來各類手術，尤其是腹腔鏡膽囊切除術在我國已有很大的發展，而胰腺手術由於技術難度大，故開展不多。目前腹腔鏡胰腺手術主要有以下幾種：胰腺切除術、胰島細胞瘤切除術、膽囊胃空腸吻合術、假性囊腫內引流術、壞死性胰腺炎清除壞死組織加腹腔引流術。簡介如下：
一、器械：以下是一些主要操作器械
45° 視角腹腔鏡、腹腔鏡超聲剪（可選）、無損傷抓鉗、有齒抓鉗、持針鉗、右彎鉗、右彎剪、電凝直止血鉗、施夾器、體內體外打結器、結紮推進器、Endo-GIA(30mm)、腹腔鏡超聲裝置（可選）、內囊袋。
具體器械可隨個人習慣而有所不同。
目前大多數攝像裝置已能滿足手術的要求，但如能採用3-CCD的攝像頭將能提供更好的視覺效果。建議使用45° 視角的腹腔鏡，但手術也能在30° 視角的腹腔鏡下進行，0° 視角的鏡頭與胰腺較平行，不能很好的滿足手術的需要。腹腔鏡超聲裝置雖然價格昂貴，但能辨別胰體中的小腫瘤，為手術提供良好的定位。另外，超聲刀的應用可對組織進行精確切割與及良好的凝血，減少對組織的灼傷與粘連，少煙少焦痂，使手術保持清晰的視野。
二、病員的選擇：
手術物件主要是胰尾及遠端胰體良性囊性變者。術前對於腫瘤良惡性的評估是至關重要的。一般CT，B超能對此作出正確的診斷，通常術前不作血管造影。偶爾，在術中懷疑惡性腫瘤者，應立即中轉開腹。到目前為止，還沒有文獻支援對胰腺癌患者行腹腔鏡手術。
此外胰腺內分泌瘤，即APUD瘤，多數為胰島細胞瘤，其80％為良性，60-70％為單發，診斷不難，但定位相對困難。血管成像，只能對其中35-75％的腫瘤進行定位。如果血管成像失敗，可於脾靜脈、門靜脈、腸繫膜上靜脈等各段血管抽取血樣，分測各段靜脈內的激素濃度，明確定位。術前CT，B超對定位作用較小，一般只能顯示1cm以上腫瘤，若術中能用腹腔鏡B超對其進行探查，則將非常容易發現這些小腫瘤。即使血管成像明確者，也應用B超再次定位，畢竟這對於指導治療有重要意義。
三、操作人員的培訓：
操作者需有傳統開腹胰腺手術的經驗，對胰腺的解剖有徹底的瞭解，同時需有多年腹腔鏡外科手術史，能熟練的行腹腔鏡膽囊切除術，必需能用雙手同時操作器械，以滿足術中縫針及打結的需要，同時需熟悉30° 或45° 視角腹腔鏡的使用。第一次手術時，如有可能最好請具有腹腔鏡胰腺手術經驗的外科醫師現場指導。
四、手術室的配置：
如圖1：患者採用經改進後的截石位。主刀者位於二腿之間，扶鏡者及監視器位於手術檯右側，一助及洗手護士位於手術檯左側。手術檯以20° Trenlenburg位放置。另用沙袋墊於患者左肩背部，使左胸抬高約20° 。
五、手術操作：
（一）腹腔鏡胰腺切除術，主要分為三種：1、胰體尾部切除、脾切除術2、保留脾臟的胰體尾部切除術3、胰頭十二指腸切除術。
1、胰體尾部切除、脾切除術：
常規臍下Veress針穿刺形成氣腹，置入套管針(10mm)及45° 視角腹腔鏡。其餘4個套管針(10mm)在直視下置入。
在雙手操作下，在分離組織前對腹腔進行完整的探查。並對脾、胃、結腸的毗鄰關係進行評估。開啟胃結腸韌帶進入小網膜腔，如有出血可用電灼或鈦夾止血。如術中發現有胃或結腸的粘連提示可能是惡性病變，應中轉開腹。如周圍組織無浸潤粘連可繼續手術。用電凝剪剪開胰腺下緣的腹膜，暴露胰腺。脾動脈位於胰腺上緣，遇及迂曲的脾動脈，可能至完全分離腹膜後才能發現。用施夾器雙道鉗夾離斷脾動脈，繼續從胰腺及腫瘤處鈍性分離腹膜至脾臟，用電凝鉤分別離斷脾胃韌帶，脾膈韌帶。用任一鈍器輕抬胰腺，插入Endo-GIA(30mm)。
沿腫瘤邊緣及原先斷離脾動脈處鉗夾胰腺，視胰腺大小不同可多次鉗夾斷離，同時清除周圍血供不佳的胰周組織。斷離胰腺後，可分離脾胃韌帶，其血管可根據情況通過打結、施夾、Endo-GIA、超聲刀等方法進行斷離，持續分離至膈，包括胃短動脈。殘餘的脾胃韌帶，可用電凝或施夾後分離，徹底遊離脾及遠端胰腺。
置入一堅實的內囊袋，於其外面塗以水溶性潤滑劑，以協助取出標本，將標本輕輕置入內囊袋，搗碎後收緊帶口，從左上腹取出，最後用生理鹽水盥洗腹腔，於胰腺殘端置入引流管，關閉開窗部位。
2、保留脾臟的胰腺遠端切除術：
進入小網膜步驟同前，而分離胰腺的過程略不同。保留脾臟主要適合內分泌性腫瘤及良性囊腺瘤。對於胰島細胞瘤，術前定位是關鍵。如果術前定位有困難，可術中用腹腔鏡B超來尋找這些小腫瘤。如果瘤體容易看見，條件允許，可保留胰腺切除瘤體。定位明確後即可雙手操作，用電凝剪剝離腫瘤，沿切口旁用細絲線作褥式縫合後再間斷縫合，最後於胰床放置腹腔引流管。
3、胰十二指腸切除術：
已有一工作小組報道了三例保留幽門的腹腔鏡胰十二指腸切除術（慢性胰腺炎、壺腹部腫瘤、胰腺癌各一例）[9]。消化道的重建遵循開腹術，包括膽道、胰腺及十二指腸的吻合。雖然，在技術上是可行的，但並沒有體現腹腔鏡手術的優越性，因胰漏和胃排空延遲住院時間反而延長。目前這方面的手術尚處於試驗階段，而且缺少有關長期隨訪的報道。
（二）胰島細胞瘤切除術：
具體操作同保留脾臟的胰腺遠斷切除術，在此不再贅述。
（三）膽腸及胃空腸吻合術：
主要用於對胰腺癌不能切除的病人行姑息性手術，對這類患者應選用創傷最小，併發症最少，而對病人最有意義的手術。
全麻下取仰臥位，臍下穿刺形成氣腹，如圖1分別置入套管針。穿刺膽囊，抽出約50ml膽汁後注入造影劑，膽道造影證實膽囊管開放後，分別選取合適的膽腸及胃空腸吻合口，切開後，分別置入30mm的Endo-GIA及60mm的Endo-GIA(或30mm′2)加以縫合，殘端用3/0縫線加以縫合。
M Rhodes等用此法成功用於10例患者中。術後平均成活201天，高於以往開腹術平均成活150天[10]。
（四）假性囊腫內引流術：
假性囊腫應首選內引流術。國外已有很多在腹腔鏡下行囊腫胃造瘻術的報道。其操作步驟與開腹術相似：在形成氣腹後，用帶有氣囊的套管針(12mm)於胃底賁門或相應部位置入胃腔，氣囊衝氣後回抽套管針，使胃壁緊貼腹壁充分暴露胃腔。同時通過胃管注入空氣，於胃腔內建入腹腔鏡頭，可見胃後壁突出的腫塊。用腹腔鏡B超探查最佳引流部位，穿刺囊腫，並用電凝鉤擴大開口，用Endo-GIA加以縫合。最後，抽出氣囊，再次用Endo-GIA關閉胃壁切口。
（五）急性壞死性胰腺炎引流加壞死組織清除術：
一般選用三個套管針(10mm)進行手術，在形成氣腹後，開啟胃結腸韌帶，可見胰腺充血水腫、被膜下出血或灰黑色壞死灶。在抽取滲液作細胞培養後，切開胰腺下緣腹膜及十二指腸降部外側腹膜，用抓鉗清除所有壞死組織及可以剝除的纖維蛋白假膜。反覆灌洗腹腔及胰外間隙至清潔為止，於相應胰床處置單腔或雙腔管2-3根引流，如圖6。此法與開腹術相比視野好、出血及對胰腺損傷小、術後併發症少，但技術難度高，尤其對需行“三造瘻”者，且若引流管放置不當，可引起腹腔內感染擴散。因此，需嚴格把握手術指徵，謹慎操作。
綜上所述，腹腔鏡技術正被運用到各種胰腺疾病的診斷與治療中。因其操作複雜，技術要求高，在我國開展不多，而在國外由於開展早，目前已有一定的發展。我們有理由相信：隨著我國各種腹腔鏡手術的不斷開展，外科醫師技術經驗的不斷積累與提高，我們的腹腔鏡專家們也必能憑著自己的智慧與雙手，在胰腺疾病的腹腔鏡診斷與治療上開創出一片更為寬廣與美好的前程。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。