直腸上端在第三骶椎平面，上接乙狀結腸，下端在齒狀線處與肛管相連，長約12-15cm。外科肛管指齒狀線至肛緣，長約1.5-2cm。中下段直腸癌是指位於直腸中下2/3的癌瘤。通常以臨床檢查(直腸指檢)判斷，距肛緣10cm以內者屬中下段直腸癌，10cm以上為上段直腸癌。 手術方式與切除範圍能切除的中下段直腸癌的手術可分為保肛和不保肛兩大類。保肛手術主要包括前切除術(Dixon手術)、區域性切除術(經肛門、經腹、經骶尾部等途徑)和拖出切除術(Bacon手術);不保肛手術主要包括經腹會陰直腸切除術(Miles手術)和Hartmann手術。
現以經腹會陰直腸切除術(Miles手術)和前切除術(Dixon手術)為例說明手術要點和切除範圍。
一、 經腹會陰直腸切除術(Miles手術)
適用於低位直腸癌，術中充分遊離直腸後，仍不能保證切除腫瘤遠端正常腸管3cm;或腫瘤侵犯肛門直腸環等周圍組織;或因盆腔狹窄，病人肥胖等原因導致盆腔內低位吻合操作困難者。
1、截石位。消毒鋪巾，插導尿管，縫閉肛門。
2、下腹正中切口，繞臍右側。
3、探查腹腔，注意先探查上腹部，特別肝臟，必要時做術中B超，排除肝轉移;然後檢查結腸，瞭解有無多原發病變：最後檢查直腸，明確原發灶部位，決定是否採用Miles手術。
4、結紮乙狀結腸下段，在腸腔內注射抗癌藥5-氟尿嘧啶1000-1500mg。
5、在腹主動脈前開啟腹膜，遊離並清除腸繫膜下動靜脈旁淋巴脂肪組織直到直腸上動靜脈處，於乙狀結腸動靜脈第二分支處結紮切斷，也可以在腸繫膜下動靜脈根部結紮切斷。
6、提起乙狀結腸，切開其左側後腹膜，將乙狀結腸繫膜從後腹壁遊離。再剝離左髂總動、靜脈前的脂肪組織。切開乙狀結腸右側後腹膜，分離至右側輸尿管外側，清掃脂肪淋巴組織。;應注意勿遊離和損傷雙側輸尿管及其周圍組織，並注意其走向。
7、按照TME原則遊離直腸，在直腸固有筋膜與盆壁筋膜間隙內進行，勿損傷腹下神經、骶前靜脈叢及盆神經叢。先分離其後部及側部，下達尾骨尖及兩側提肛肌平面，再分離直腸前方至前列腺尖端平面。
8、男性患者沿膀胱、輸精管、精囊、前列腺後壁，女性貼近陰道後壁分離。分離要遠離直腸，以免發生直腸前壁穿孔。注意勿損傷輸尿管。
9、電刀切斷兩側韌帶，靠近盆壁向下遊離直腸，清除兩盆壁脂肪淋巴組織。
10、按無菌技術要求切斷乙狀結腸，在左下腹適當位置作腹壁造口，將乙狀結腸與側腹壁妥善縫合，以免發生內疝。
11、會陰組在腹部探查決定能作Miles手術時即可開始手術。肛門需作雙重荷包縫合。環繞肛門作面板梭形切口，坐骨直腸窩脂肪組織應較廣泛切除。
12、尾骨前切斷肛尾韌帶，在兩側靠近盆壁處分離並切斷提肛肌。向前牽拉肛管，橫行切開提肛肌上筋膜，進入直腸後骶前間隙 將提肛肌上筋膜向兩側剪開擴大，並將已遊離、切斷的乙狀結腸及直腸從骶前拉出，已利於直腸前壁的分離。
13、切斷肛門外括約肌深部向前的交叉纖維，將示指及中指伸入盆腔置於前列腺後(陰道後壁)與直腸間。剪斷直腸前的附著肌肉，將直腸切除。分離直腸前壁時，需防止損傷尿道及陰道後壁，注意避免直腸前壁穿通，汙染傷口。
14、直腸切除後，用大量消毒水或抗癌藥物溶液經腹多次沖洗盆腔，徹底止血，腹部縫合盆底後腹膜，清點紗布、器械，關腹。會陰部切口分層縫合，置引流等。對已汙染的傷口，會陰部切口不易完全縫合，應以油紗布或碘仿紗布填塞。
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