RA 治療的目的在於控制病情，改善關節功能和預後。應強調早期治療、聯合用藥和個體化治療的原則。治療方法包括一般治療、藥物治療和外科手術和其他治療等。
1、一般治療
強調患者教育及整體和規範治療的理念。適當的休息、理療、體療、外用藥、正確的關節活動和肌肉鍛鍊等對於緩解症狀、改善關節功能具有重要的作用。
2、藥物治療
治療RA 的常用藥物包括非甾類抗炎藥(NSAIDs)、改善病情的抗風溼藥(DMARDs)、生物製劑、糖皮質激素和植物藥。
(1) NSAIDs
這類藥物主要通過抑制環氧化酶活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關節腫脹的作用，是臨床最常用的RA 治療藥物(見表5)。
NSAIDs
對緩解患者的關節腫痛，改善全身症狀有重要作用。其主要不良反應包括胃腸道症狀、肝腎功能損害以及可能增加的心血管不良事件。根據現有的循證醫學證據和專家共識，NSAIDs 使用中應注意以下幾點：
① 注重NSAIDs 的種類、劑量和劑型的個體化;
② 儘可能用最低有效量、短療程;
③ 一般先選用一種NSAIDs，應用數日至一週無明顯療效時再換用另一種製劑，避免同時服用兩種或兩種以上NSAIDs;
④ 對有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX-2 抑制劑或其他NSAIDs 加質子泵抑制劑;
⑤ 老年人可選用半衰期短或較小劑量的NSAIDs;
⑥ 心血管高危人群應謹慎選用NSAIDs，如需使用建議選用對乙醯氨基酚或萘普生;
⑦ 腎功能不全者應慎用NSAIDs;
⑧ 注意血常規和肝腎功能的定期監測。
NSAIDs 的外用製劑(如雙氯酚酸二乙胺乳膠劑、辣椒鹼膏、酮洛芬凝膠、吡羅昔康貼劑等)以及植物藥膏劑等對緩解關節腫痛有一定作用，不良反應較少，應提倡在臨床上使用。
(2) DMARDs
即改善病情的抗風溼藥(DMARDs)。該類藥物較NSAIDs 發揮作用慢，臨床症狀的明顯改善大約需1～6
個月，故又稱慢作用抗風溼藥(SAARDs)。這些藥物不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可延緩或控制病情的進展。對於RA 患者應強調早期應用DMARDs。病情較重、有多關節受累、伴有關節外表現或早期出現關節破壞等預後不良因素者應考慮DMARDs 的聯合應用。常用於治療RA 的DMARDs 。
1) 甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)
口服、肌注、關節腔內注射或靜注均有效，每週一次給藥。必要時可與其他DMARDs聯用。常用劑量為7.5～20mg/w。常見的不良反應有噁心、口炎、腹瀉、脫髮、皮疹及肝損害，少數出現骨髓抑制，偶見肺間質病變。是否引起流產、畸胎和影響生育能力尚無定論。服藥期間應適當補充葉酸，定期查血常規和肝功能。
2) 柳氮磺吡啶(sulfasalazine，SSZ)
可單用於病程較短及輕症RA，或與其他DMARDs 合用治療病程較長和中度及重症患者。一般服用4～8
周後起效。從小劑量逐漸加量有助於減少不良反應。可每次口服250～500mg 開始，tid，之後漸增至750mg，tid。如療效不明顯可增至每日3g。主要不良反應有噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、轉氨酶增高和精子減少，偶有白細胞、血小板減少，對磺胺過敏者慎用。服藥期間應定期查血常規和肝腎功能。
3) 來氟米特(leflunomide，LEF)
劑量為10～20mg/d，口服。主要用於病程較長、病情重及有預後不良因素的患者。主要不良反應有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫髮和白細胞下降等。因有致畸作用，故孕婦禁服。服藥期間應定期查血常規和肝功能。
4) 抗瘧藥(antimalarials)
包括羥氯喹和氯喹兩種。可單用於病程較短、病情較輕的患者。對於重症或有預後不良因素者應與其他DMARDs 合用。該類藥起效緩慢，服用後2～3 個月見效。用法為羥氯喹200mg /d，bid。氯喹250mg
/d，qd。前者的不良反應較少，但用藥前和治療期間應每年檢查一次眼底，以監測該藥可能導致的視網膜損害。氯喹的價格便宜，但眼損害和心臟相關的不良反應(如傳導阻滯)較前者常見，應予注意。
5) 青黴胺(D-penicillamine，D-pen)
250～500mg /d，口服，見效後可逐漸減至維持量250mg /d。一般用於病情較輕的患者，或與其他DMARDs 聯合應用於重症RA。不良反應有噁心、厭食、皮疹、口腔潰瘍、嗅覺減退和肝腎損害等。治療期間應定期查血、尿常規和肝腎功能。
6) 金諾芬(auranofin)
為口服金製劑，初始劑量為3mg/d，2 周後增至6mg/d 維持治療。可用於不同病情程度的RA，對於重症患者應與其他DMARDs
聯合使用。常見的不良反應有腹瀉、瘙癢、口炎、肝腎損傷、白細胞減少，偶見外周神經炎和腦病。應定期查血、尿常規及肝腎功能。
7) 硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)
常用劑量1～2 mg/(kgqd)，一般100～150mg/d。主要用於病情較重的RA 患者。不良反應有噁心、嘔吐、脫髮、皮疹、肝損害、骨髓抑制，可能對生殖系統有一定損傷，偶有致畸。服藥期間應定期查血常規和肝功能。
8) 環孢素A(cyclosporin A，CysA)
與其他免疫抑制劑相比，CysA 的主要優點為很少有骨髓抑制，可用於病情較重或病程長及有預後不良因素的RA 患者。常用劑量1～3mg/(kgqd)。主要不良反應有高血壓、肝腎毒性、胃腸道反應、齒齦增生及多毛等。不良反應的嚴重程度、持續時間均與劑量和血藥濃度有關。服藥期間應查血常規、血肌酐和血壓等。
9) 環磷醯胺(cyclophosphamide，CYC)
較少用於RA。對於重症患者，在多種藥物治療難以緩解時可酌情試用。主要的不良反應有胃腸道反應、脫髮、骨髓抑制、肝損害、出血性膀胱炎、性腺抑制等。
(3) 生物製劑
可治療RA 的生物製劑主要包括腫瘤壞死因子(TNF)-α 拮抗劑、白介素1(IL-1)和白介素6(IL-6)拮抗劑、抗CD20 單抗以及T 細胞共刺激訊號抑制劑等。
1) TNF-α 拮抗劑
該類製劑主要包括進口的依那西普(Etanercept)、英夫利昔單抗(Infliximab)和阿達木單抗(Adalimumab)，國產的還有益賽普和強克。與傳統DMARDs 相比，TNF-α 拮抗劑的主要特點是起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性好。依那西普的推薦劑量和用法是：25mg/次，皮下注射，每週2 次;或50mg/次，每週1 次。英夫利昔單抗治療RA 的推薦劑量為3mg/kg/次，第0、2、6 周各1 次，之後每4～8周1 次。阿達木單抗治療RA 的劑量是40mg/次，皮下注射，每2周1 次。這類製劑可有注射部位反應或輸液反應，可能增加感染和腫瘤的風險，偶有藥物誘導的狼瘡樣綜合徵以及脫髓鞘病變等。用藥前應進行結核篩查，除外活動性感染和腫瘤。
2) IL-1 拮抗劑
阿那白滯素(Anakinra)是目前唯一被批准用於治療RA 的IL-1 拮抗劑。推薦劑量為100mg/d，皮下注射。其主要不良反應是與劑量相關的注射部位反應及可能增加感染機率等。
3) IL-6 拮抗劑(Tocilizumab)
主要用於中重度RA，對TNF-α 拮抗劑反應欠佳的患者可能有效。推薦的用法是4～10mg/kg，靜脈輸注，每4 周給藥1 次。常見的不良反應是感染、胃腸道症狀、皮疹和頭痛等。
4) 抗CD20 單抗
利妥昔單抗(Rituxiamb)的推薦劑量和用法是：第一療程可先予靜脈輸注500～1000mg，兩週後重復一次。根據病情可在6～12 個月後接受第二療程。每次注射利妥昔單抗之前的半小時內先靜脈給予適量甲基潑尼鬆龍。利妥昔單抗主要用於TNF-α 拮抗劑療效欠佳的活動性RA。最常見的不良反應是輸液反應，靜脈給予糖皮質激素可將輸液反應的發生率和嚴重度降低。其他不良反應包括高血壓、皮疹、瘙癢、發熱、噁心、關節痛等，可能增加感染機率。
5) CTLA4-Ig
阿巴西普(Abatacept)用於治療病情較重或TNF-α 拮抗劑反應欠佳的患者。根據患者體重不同，推薦劑量分別是：500mg(<60kg)、750mg(60kg～100kg)、1000mg(>100kg)，分別在第0、2、4 周經靜脈給藥，之後每4 周注射1 次。主要的不良反應是頭痛、噁心，可能增加感染和腫瘤的發生率。
(4) 糖皮質激素
糖皮質激素(簡稱激素)能迅速改善關節腫痛和全身症狀。在重症RA 伴有心、肺或神經系統等受累的患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴重程度而定。小劑量激素(潑尼鬆≤7.5mg/d)僅適用於少數RA 患者。激素可用於以下幾種情況：
① 伴有血管炎等關節外表現的重症RA;
② 不能耐受NSAIDs 的RA 患者作為“橋樑”治療;
③ 其他治療方法效果不佳的RA 患者;
④ 伴區域性激素治療指徵(如關節腔內注射)。
激素治療RA 的原則是小劑量、短療程。使用激素必須同時應用DMARDs。在激素治療過程中，應補充鈣劑和維生素D 以防止骨質疏鬆。關節腔注射激素有利於減輕關節炎症狀，但過頻的關節腔穿刺可能增加感染風險，並可發生類固醇晶體性關節炎。
(5) 植物藥製劑
1) 雷公藤
對緩解關節腫痛有效，是否減緩關節破壞尚乏研究。一般給予雷公藤多甙30～60mg /d，分3 次飯後服用。主要不良反應是性腺抑制，導致男性不育和女性閉經。其他不良反應包括皮疹、色素沉著、指甲變軟、脫髮、頭痛、納差、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。
2) 白芍總苷
常用劑量為600mg，每日2～3 次。對減輕關節腫痛有效。其不良反應較少，主要有腹痛、腹瀉、納差等。
3) 青藤鹼
每次20～60mg，飯前口服，每日3 次，可減輕關節腫痛。主要不良反應有面板瘙癢、皮疹和白細胞減少等。
3、外科治療
RA患者經過積極內科正規治療，病情仍不能控制，為緩解疼痛、糾正畸形，改善生活質量可考慮手術治療。但手術並不能根治RA，故術後仍需藥物治療。常用的手術主要有滑膜切除術、人工關節置換術、關節融合術以及軟組織修復術。
(1) 滑膜切除術
對於經積極正規的內科治療仍有明顯關節腫脹及滑膜增厚，X 線顯示關節間隙未消失或無明顯狹窄者，為防止關節軟骨進一步破壞可考慮滑膜切除術，但術後仍需正規的內科治療。
(2) 人工關節置換術
對於關節畸形明顯影響功能，經內科治療無效，X線顯示關節間隙消失或明顯狹窄者，可考慮人工關節置換術。該手術可改善患者的日常生活能力，但術前、術後均應有規範的藥物治療以達到最好的治療效果，避免復發。
(3) 關節融合術
隨著人工關節置換術的成功應用，近年來，關節融合術已很少使用，但對於晚期關節炎患者、關節破壞嚴重、關節不穩者可行關節融合術。此外，關節融合術還可作為關節置換術失敗的挽救手術。
(4) 軟組織手術
RA患者除關節畸形外，關節囊和周圍的肌肉、肌腱的萎縮也是造成關節畸形的原因。因此，可通過關節囊剝離術、關節囊切開術、肌腱鬆解或延長術等改善關節功能。腕管綜合徵可採用腕橫韌帶切開減壓術。肩、髖關節等處的滑囊炎，如經保守治療無效，需手術切除。N窩囊腫偶需手術治療。類風溼結節較大，有疼痛症狀，經保守治療無效，影響生活時可考慮手術切除。
4、其他治療
除前述的治療方法外，對於少數經規範用藥療效欠佳，血清中有高滴度自身抗體、免疫球蛋白明顯增高者可考慮血漿置換或免疫吸附治療。但臨床上應強調嚴格掌握適應證以及聯用DMARDs等治療原則。此外，自體幹細胞移植、T細胞疫苗以及間充質幹細胞治療對RA的緩解可能有效，但僅適用於少數患者，須嚴格掌握適應證，仍需進一步的臨床研究。
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