概述
遺傳性大皰性表皮鬆解症(epidermolysisbullosahereditaria)是一組較常見的以面板和黏膜輕微外傷後出現水皰為特點的遺傳性疾病。至今分類尚不統一。1991年以來，Fine等人根據電鏡下水皰或裂隙形成的位置，在將其分為三大類的基礎上，又因臨床表現的特徵性分為若干亞型，隨著分子遺傳學的研究進展，現已明瞭三型大皰表皮鬆解症都是常染色體隱性或顯性遺傳。
流行病學：
隨著經濟的發展，人民醫療保健水平的提高，一些嚴重危害人類健康的傳染病逐漸被控制，有的已被消滅。在危害人類健康或生命的各類疾病中，傳染病的比重逐漸減少，而一些遺傳病及與遺傳有關的慢性病對人類的危害則越來越突出。據統計，單基因遺傳病目前已達6500餘種,且每年還以100餘種的速度增加。人類染色體數目異常或結構畸變病約500種。
多基因遺傳病病種雖然較少，但多為常見病，高發病,我國有3％～5％的人受單基因病所累;15％～20％的人受多基因遺傳病所累;還有染色體病約100餘種，近1000萬患者。此外環境汙染導致基突變增加，還在產生一些新健康搜尋的遺傳病。因此，人群中由遺傳因素導致的疾病負擔有增加的趨勢遺傳流行病學將會發揮越來越重要的作用，在面板病中也不例外。
病因
本症是常染色體隱性(AD)或顯性遺傳(AR)。致病基因為角蛋白K5和K14基因，但不包括罕見的變異及亞型可因新的致病基因尚在研究中。發病機制：
由於可形成角化不良，所以本病被認為是毛囊角化病的變異，棘層鬆解和角化不良可出現在此兩種疾病中，兩種病也可能在同一患者發生。
電子顯微鏡發現張力微絲和橋粒複合體改變或細胞間物質形成障礙，這種潛在的基因缺陷加上外界的刺激，如摩擦、熱、損傷、冷及細菌和真菌,特別是念珠菌感染，均可誘發本病。
臨床表現
遺傳性大皰性表皮鬆解症雖分為三型及諸多亞型但有共同的臨床特點，多為出生後或2歲內發病摩擦部位如手、足、膝、肘、踝、臀部摩擦即出現大小健康搜尋不等的水皰血皰(圖1)，糜爛、結痂色素沉著。可見粟丘疹、萎縮、瘢痕、甲營養不良、禿髮和繼發感染等。指趾瘢痕後影響功能甚至致殘。三型臨床表現見。
現將三型及亞型簡述如下：
1、單純性大皰性表皮鬆解症(epidermolysisbullosasimplex，EBS)
(1)侷限性(localized)：
①手足單純性大皰性表皮鬆解症(EBSofhandsandfeet)：亦稱Weber-Cockayne型，是最常見的EBS亞型健康搜尋。水皰主要發生於足跖其次為手掌，機械摩擦嚴重時，水皰可發生於身體任何部位在新生兒或嬰兒期發病，少數延遲至青春期或成年期。冬輕夏重，長時間行走及機械摩擦均可使病情加重，常形成侷限或廣泛胼胝隨年齡增長有些病人的病情有所緩解，少數患者有甲營養不良粟丘疹和瘢痕形成，無面板外病變。
②牙或牙發育不全性單純性大皰性表皮鬆解症(EBSwithanodontia/hypodontia)：亦稱Kallin綜合徵。此型少見除侷限性水皰外，伴有脆發、部分禿髮和牙發育不全。
(2)全身性(generalized)：
①Koebner型單純性大皰性表皮鬆解症(EBS，Koebnervariant)：為EBS健康搜尋的第二常見亞型。常在出生時或生後不久發病全身泛發水皰，受壓部位明顯可有甲營養不良粟丘疹和(或)瘢痕。但瘢痕表淺而侷限。除有些患者在嬰兒早期口腔內會出現輕微而侷限的水皰外無面板外病變
②皰疹樣單純性大皰性表皮鬆解症(EBSherpetiformis)：亦稱Dowling-Meara型，為EBS健康搜尋的第三常見亞型。出生時即發病，廣泛的面板剝脫，常導致患兒在生後第1年死亡，大多數患者的皮損與Koebner型相似健康搜尋，甲營養不良、粟丘疹和(或)瘢痕的發生也與Koebner型相似。到青春前期多數患者都會形成廣泛或融合的掌跖角化。
③伴有或不伴有面板角化病和花斑狀色素沉著的單純性大皰性表皮鬆解症(EBSwithmottledpigmentationwith/withoutkeratoderma)：此型罕見某些部位出現面板的不規則色素沉著斑，這些色素沉著斑多數不是發生在曾經發生水皰的部位。隨年齡增長，有些病例可以減輕。掌跖角化與Weber-Cockayne型相似無面板外病變。
④表淺性單純性大皰性表皮鬆解症(EBSsuperficialis)：水皰或裂隙僅發生健康搜尋在角層下，類似與脫皮綜合徵。由於病變位置非常淺，因此，糜爛和炎症後色素沉著或減退斑比完整的水皰更常見。與脫皮綜合徵的區別在於沒有自發脫皮現象，無面板外病變。
⑤Ogna型單純性大皰性表皮鬆解症(EBS，Ognavariant)：此型少見而獨特，國內無報道。皮損特點是區域性真皮內出血健康搜尋，似挫傷樣顏色和鉤甲。
⑥伴有或不伴有神經肌肉疾病的單純性大皰性表皮鬆解症(EBSwithorwithoutassociatedneuromusculardisease)：此型罕見而嚴重。為常伴有肌營養不良或先天性重症肌無力。由於兒童早期死亡率高，故亦稱致死性EBS。有些病例表現有萎縮性瘢痕色素改變和甲營養不良此時臨床上難與JEB鑑別。常有多器官受累，如骨髓異常導致的嚴重貧血和小腸異常導致的中到重度生長髮育遲緩
⑦MendesdaCosta型單純性大皰性表皮鬆解症(EBS，MendesdaCostavariant)：是全身性EBS最罕見的一型。
2、交界性大皰性表皮鬆解症(junctionalEBJEB)所有JEB均為常染色體隱性遺傳，根據皮損累及的範圍及其他一些臨床和實驗室特點將此型進一步分為6個亞型
(1)侷限性(localized)：
①反向性交界性大皰性表皮鬆解症(JEB，inverse)：水皰糜爛和萎縮瘢痕僅發生在面板皺褶部位，如腋窩、腹股溝和頸部。除口腔和食管內會出現與Herlitz型同樣嚴重的水皰和瘢痕外無面板外病變
②肢端性交界性大皰性表皮鬆解症(JEB，acral)：亦稱最輕型JEB(JEB，minimus)。病變僅侷限於肢端部位。
③進行性交界性大皰性表皮鬆解症(JEBprogressive)：亦稱親神經的JEB(neurotropica)。特點為到兒童中期或之後才發病。
(2)全身性(generalized)：
①重型交界性大皰性表皮鬆解症(JEB，gravis)：亦稱Herlitz型，由於嬰兒期死亡率很高，故亦稱致死性JEB(EBlethalis)。臨床特點為全身泛發水皰、糜爛和萎縮瘢痕當皮損累及頭皮時，可形成部分或完全性禿髮。在口鼻周圍可形成對稱的高度增生的肉芽組織，當累及鼻孔時，可形成鼻孔狹窄，甚至閉塞。肉芽組織還可以累及頸後、背部中上部、腋窩和甲周皺褶。
此型面板脆性極度增高，常見甲營養不良，以至最終可造成甲脫落，甲床被瘢痕組織覆蓋。由於腋窩瘢痕形成可造成攣縮。面板外受累廣泛而嚴重，常見的有口腔損害導致的小口畸形和舌繫帶短縮、食管狹窄、小腸受累導致的生長髮育障礙，其他還可累及眼和泌尿生殖道。由於小腸損害導致的鐵吸收不良和慢性廣泛皮損導致的血液丟失常造成多因素貧血。
少數病人可出現嚴重的氣管、喉部病變以至出現閉塞。在NE-BR的病例中，至少有30％的此型患者出現氣管喉部病變，氣管切開可以挽救此類病人的生命，但最終這些病人常在嬰兒早期死亡。儘管大多數死因不清，但有些可能是由於感染繼發的膿毒敗血症或電解質紊亂導致的心律失常。此型病人15％伴發幽門閉鎖在NEBR的病例中僅佔3％。
②輕型交界性大皰性表皮鬆解症(JEB，mitis)：亦稱非Herlitz型或全身性萎縮性良性EB(generalizedatrophicbenignEB)。儘管水皰、糜爛萎縮瘢痕和炎症後色素減退或加深均可發生，但增生性肉芽缺乏。而且除了氣管、喉部病變外，其他面板外病變缺乏，甲、頭皮病變與Herlitz型相似但壽命正常。除了牙釉質發育不良外，在許多方面此型與全身性DDEB相似。
③瘢痕性交界性大皰性表皮鬆解症(cicatricialJEB)：是一個罕見的全身性JEB，特徵為假性並指(趾)畸形，臨床上難與Hallopeau-Siemens型鑑別。
3、營養健康搜尋不良性大皰性表皮鬆解症(DystrophicEB，DEB)
此型的共同特點是水皰、糜爛、結痂、萎縮性瘢痕、粟丘疹和甲營養不良或甲缺乏，根據皮損的分佈範圍和遺傳方式不同，分為9個亞型。
(1)侷限性(localized)：
①反向性營養不良性大皰性表皮鬆解症(DEB，inverse)：是一個罕見型別。皮損侷限於頸部、腋窩、腹股溝和腰骶部，面板外病變累及口腔和食管，有時食管病變比面板病變嚴重。
②肢端型營養不良性大皰性表皮鬆解症(DEB，acral)：亦稱最輕型DEB(minimus)。
③脛前型營養不良性大皰性表皮鬆解症(DEB，pretibial)：是一個特殊的侷限型，皮損僅侷限於脛前，為反覆發作的小水皰和丘疹樣疤痕，有時丘疹呈紫紅色，類似扁平苔蘚除甲營養不良外，無面板外病變。
④向心型營養不良性大皰性表皮鬆解症(DEB，centripetal)。
(2)全身性(generalized)：
①常染色體顯性遺傳型營養不良性大皰性表皮鬆解症(DEB，autosomaldominantforms)：顯性遺傳性白色丘疹型營養不良性大皰性表皮鬆解症(DDEB，albopapuloidea)和顯性遺傳性增生型營養不良性大皰性表皮鬆解症(DDEB，hyperplasique)，亦稱Pasini型和Cockayne-Touraine型。
這兩型皮損相似，區別僅在於前者有白色纖維化型丘疹。該丘疹是侷限性的瘢痕，有時臨床難以鑑別，需做基因學診斷面板外病變可出現輕微的口腔糜爛和瘢痕，有時可見嚴重的食管受累極少數病人可發生鱗狀細胞癌但對壽命影響不大。新生兒暫時性大皰性面板鬆解症(transientbullousdermolysisofthenewborn)常在出生時或生後不久發病，到6～9個月時自愈，遺留輕微的萎縮性瘢痕和侷限性甲營養不良。
②常染色體隱性遺傳型營養不良性大皰性表皮鬆解症(DEB，autosomalrecessiveforms)：隱性遺傳性重型營養不良性大皰性表皮鬆解症(RDEB，gravis)亦稱Hallopeau-Siemens型是遺傳性EB的嚴重型之一。出生時即發病，皮損逐漸累及全身，嬰兒早期死亡率高，倖存的患兒常在反覆發生水皰和瘢痕的表面發生侵襲性鱗狀細胞癌。
大多數鱗癌都會發生侷限型或全身轉移，從而導致死亡。常見嚴重的多器官受累，最常見的是口腔受累引起的小口畸形和舌繫帶短縮廣泛的齲齒導致牙早期脫落而出現進一步的營養納入困難，此外還有食管狹窄、生長遲緩、嚴重的多因素貧血。少見的還有角膜和結膜水皰糜爛和結痂廣泛的泌尿生殖道和下消化道受累。
許多患者在兒童早期即可發生假性並指(趾)畸形，類似於爪型從而導致肌肉萎縮部分指(趾)骨吸收最後形成嚴重的功能障礙健康搜尋。反覆健康搜尋的繼發感染還可導致膿毒敗血症。隱性遺傳性輕型營養不良性大皰性表皮鬆解症(RDEB，mitis)，此型病人臨床類似於Cockayne-Touraine型，面板外受累少見。光鏡下除了表淺型EBS，所有EBS的水皰或裂隙都健康搜尋在表皮下內接近於表皮最下方。
JEB和DEB的水皰或裂隙均位於表皮下，因此光鏡下不能區分二者。透射電鏡顯示錶淺型EBS的裂隙發生於顆粒層，而其他所有EBS的裂隙均在基底層內或基底層上;JEB的水皰發生於透明板中層，DEB的裂隙位於真皮表皮交界下方的緻密板處。錨原纖維在嚴重的RDEB中通常缺乏，在大多數的RDEB中減少，在DDEB中為減少或正常。
最近的研究發現DEB的嚴重性與錨原纖維橫斷面的平均直徑呈負相關，即從DDEB的侷限型到全身型最後至RDEB，此直徑逐漸變小。
實驗室檢查
發生貧血時外周血象可見紅細胞計數和血紅蛋白量下降;併發感染時，外周血象白細胞計數和中性粒細胞計數顯著升高;重症感染伴有水電解質紊亂時，應做血鈉、鉀、氯，pH值和肝、腎功能等檢查。免疫熒光抗原定位顯示，在EBS中，大皰型類天皰瘡血清、Ⅳ型膠原抗體和板素抗體均在真皮側;
在JEB中，大皰型類天皰瘡血清在表皮側，Ⅳ型膠原抗體和板素抗體在真皮側;在DEB中大皰型類天皰瘡血清、Ⅳ型膠原抗體和板素抗體均在表皮側。此外電鏡還顯示在大多數DEB的真皮上部，有不同數量的膠原溶解健康搜尋。在新生兒暫時性大皰性面板鬆解症中，基底細胞核周可見無定型的星狀小體。
其它輔助檢查
重症病例應做胸部X線片心電圖、B超等檢查。相關檢查： >動脈血酸鹼度 >白細胞計數 >紅細胞計數 >葡萄糖>血紅蛋白
併發症
形成瘢痕後影響功能甚至致殘，導致的小口畸形和舌繫帶短縮、食管狹窄、小腸受累，氣管、喉部病變伴有肌營養不良或先天性重症肌無力。常有多器官受累發生嚴重貧血和小腸異常可致生長髮育遲緩。由於感染繼發的膿毒敗血症或電解質紊亂導致心律失常等。
診斷
根據2歲前發病的臨床表現，摩擦部位出現水皰的特徵臨床表現結合病史可做出初步診斷，明確診斷需結合免疫熒光抗原定位和投射電鏡可以確診，並進行亞型及變異型診斷。
鑑別診斷
新生兒期，有時須與單純皰疹、先天性卟啉症色素失禁症、大皰性肥大細胞增生症、金葡菌燙傷樣面板綜合徵和表皮鬆解角化過度型魚鱗病等鑑別
治療
對各型遺傳型EB均無特效治療，目前的治療原則是：
1、一般治療 預防和避免機械性摩擦和外傷，以及支援療法，包括多種維生素尤其維生素E及微量元素，如鋅和鐵的補充。
2、全身治療 廣泛而嚴重的皮損，可酌情口服皮質類固醇，兒童0.5～1.0mg/(kg・d)，起效後即逐漸減量，不宜長期應用，以防不良反應。
3、區域性治療
(1)保護面板：注意面板保護，減少摩擦防止水皰發生。
(2)挑破水皰：出現水皰時，可挑破水皰，防止水皰進一步擴大。
(3)預防和治療繼發感染：保持創面清潔，必要時每天或隔天清潔創面，外用抗炎霜劑。慢性感染的創面外用莫匹羅星商品名為百多邦。
4、外科治療
出現食管狹窄的JEB及DEB的少數患兒，可行狹窄擴張術、尿道鬆解術。手足指(趾)間假蹼鬆解術。長期不愈的糜爛行皮片移植或採用同種或自體角朊細胞培養移植物覆蓋有鱗癌發生時，應將病損完整切除。某些JEB患者，必要時氣管切開，維持自主呼吸，避免氣道梗阻而死亡。牙釉質發育不全的患者早期行牙齒修復術。
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