一、老年高血壓的特點
老年高血壓主要是由於動脈硬化引起的動脈僵硬度增加，而交感神經啟用佔次要地位，同時血壓調節中樞功能減退。導致老年高血壓常有如下特點：收縮壓（SBP）升高，脈壓增大；單純收縮期高血壓（ISH）佔高血壓的60%；血壓波動大，血壓“晨峰”現象增多，高血壓合併體位性低血壓和餐後低血壓者增多；血壓晝夜節律異常更常見；白大衣高血壓、假性高血壓增多；老年高血壓常與多種疾病並存，併發症多。
二、重視老年高血壓患者的SBP及脈壓
隨著年齡的增加，血管壁膠原增加及膠原纖維的退行性改變，主動脈僵硬度進行性增加，結果表現為SBP隨年齡增加而升高，舒張壓（DBP）則在中年約50歲達到高峰，經過一段平臺期後輕度下降。老年人高血壓也主要表現為SBP升高更為明顯，甚至只有SBP升高，DBP正常或下降，即ISH。>70歲的人群中，以DBP升高為表現的高血壓比例<10%，Framingham心臟研究證明DBP≥90 mm Hg與<70 mm Hg同樣是心血管疾病（CVD）的危險因素。在任意的SBP水平，DBP的降低引起冠心病的危險升高。
ISH在>60歲人群中佔高血壓的65%，>70歲則達到高血壓的90%。20世紀90年代以前，普遍認為SBP升高是增齡性改變，是對維持器官灌注的正常反應，DBP得到廣泛重視併成為高血壓診斷與治療的重要依據。90年代以後隨著Framingham心臟研究和其他流行病學研究的結果公佈，認識到SBP升高是各年齡段CVD的危險因素。2003年美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯合委員會第七次報告（JNC7）強調對於50歲以上的成年人，SBP升高是比DBP升高更為重要的CVD危險因素。脈壓也隨著年齡的增加而升高，在Framingham心臟研究等一些研究中，老年脈壓升高，甚至是較SBP、DBP、平均動脈壓（MBP）升高更強的危險因素。隨著年齡的增加，預測冠心病最強的危險因素也在發生變化。<50歲，DBP是最強的危險因素；50～59歲，SBP、DBP、脈壓升高危險相當；60～79歲，脈壓是最強危險因素。然而，目前尚無臨床研究證明降低脈壓能降低CVD的風險，因此降低SBP是目前降低老年心血管危險的主要治療目標。
三、老年患者降壓獲益的證據
降壓治療的目的就是通過降壓有效預防或延緩腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等併發症的發生；有效控制高血壓的疾病程序，預防高血壓急症、亞急症等嚴重情況的發生。20世紀80年代以後許多大規模隨機對照研究包括EWPHE、STOP、SHEP等證明老年高血壓患者，當血壓≥160/90 mm Hg，接受降壓治療可減少心血管事件。>70歲的高血壓患者和ISH患者經降壓治療可以顯著降低發生心腦血管併發症的風險，這是治療與管理高血壓最重要的理論基礎。我國完成的Syst-China、STONE、Fever等臨床試驗結果均表明治療老年高血壓可顯著減少腦卒中發生的風險。以往多數臨床研究不納入>80歲的人群。直到2008年HYVET研究發表回答了>80歲的高齡老年高血壓患者是否需要降壓治療。該研究入選了3845例≥80歲、SBP≥160 mm Hg的患者。治療組（血壓144/78 mm Hg）與安慰劑組（血壓161/84 mm Hg）相比，卒中下降30%，心力衰竭下降64%，心血管事件和死亡下降23%，全因死亡率下降21%，不良事件發生率低，耐受性好，因此隨訪至1.8年，研究提前終止。此研究為>80歲的高齡老年患者提供了降壓心血管獲益的依據，證明高齡不是拒絕降壓治療的理由。
四、比較降壓強度的臨床研究及高血壓治療的J型曲線
近年來的臨床研究，選擇高血壓患者，通過對比強化與非強化的血壓管理，尋找一個最佳的目標血壓；或選擇高心血管風險患者，探討更低一些的血壓是否能夠更有效地降低心腦血管併發症的風險。這些研究的結果並不一致，在血壓更低的一組，有些併發症的風險有較明顯下降，但也有一些併發症的風險則有上升的趨勢。
PRoFESS與TRANCENT研究的事後分析及一些高危患者接受降壓治療的研究（如ONTARGET、TNT研究），SBP接近或低於120～125 mm Hg，DBP低於65～70 mm Hg時，患者心血管危險水平不僅不會繼續降低，反而逐漸增高，這就是所謂的J型曲線。ACCORD研究證實對高血壓伴糖尿病的心血管高危患者，SBP<120 mm Hg並不優於<140 mm Hg，終點事件無減少，治療費用高且藥物不良反應多。1617例≥65歲的老年亞組也得到同樣的結果。INVEST研究提示冠心病為主的老年患者降壓治療SBP<115～120 mm Hg，則增加心血管事件風險。2008年發表的在日本進行的老年高血壓理想收縮壓的研究（JATOS）[9]顯示，在65～85歲SBP>160 mm Hg的高血壓患者，降壓治療2年，血壓135.9/74.8 mm Hg組與血壓145.6/78.1 mm Hg 組相比主要終點及死亡無統計學差異。
由於老年人血管彈性差、自主神經系統自動調節功能減弱，過度降低血壓可影響重要臟器的血流灌注而產生不利影響。較低的血壓水平並未能給老年高血壓患者帶來更多的臨床獲益。然而另有研究未表現出“J型曲線”。HOT研究結果提示DBP降至<80 mm Hg，則可減少心血管事件。2009年，Cardio-Sis研究中1111例平均年齡67歲的非糖尿病患者，基礎SBP≥150 mm Hg，比較目標SBP<130 mm Hg或<140 mm Hg的開放研究，經2年隨訪SBP<130 mm Hg組左心室肥厚的發生降低37%（P<0.013），心血管複合終點降低近50%（P<0.003）。PROGRESS研究物件為腦卒中後的患者，結果表明降壓治療總體腦卒中再發風險降低28%，亞組分析中國與日本等亞洲患者腦卒中風險下降的幅度更大；事後分析的結果顯示，治療後平均血壓最低降至112/72 mm Hg 仍未見到“J型曲線”。
上述不同臨床研究比較的血壓靶目標值、患者選擇、藥物種類和觀察時限均不盡相同，總體提示，在血壓達到140/90 mm Hg以下的水平後，進一步降低血壓應堅持個體化原則，充分考慮患者的疾病特徵以及降壓治療方案及其實施方法。
五、老年高血壓降壓目標及時機
新近發表的國際、國內高血壓防治指南都對降壓目標做了明確的描述，針對某些高血壓的高危患者降壓治療的血壓靶目標仍有爭議。
2009年ESC發表了對2007高血壓指南的修改建議針對降壓目標的論述中指出：無論其心血管總體風險水平如何，一般高血壓患者的降壓治療目標值均為SBP<140 mm Hg且DBP<90 mm Hg。對於老年高血壓患者，將其SBP控制在140 mm Hg以下能否獲益，尚無隨機對照臨床試驗證實，故應慎重對待。基於現有證據，將所有高血壓患者血壓目標值設定在（130～139）/（80～85）mm Hg範圍是合理的，並在這個範圍內將血壓儘可能降低。血壓繼續降低是否會對患者產生有益影響尚需更多的研究證據。
2010中國高血壓指南指出老年高血壓患者的血壓應降至150/90 mm Hg以下，如能耐受可降至140/90 mm Hg 以下。對於80歲以上的高齡老年高血壓患者的血壓應降至150/90 mm Hg以下。對於ISH患者，建議當DBP<60 mm Hg，如SBP<150 mm Hg則觀察，可不用藥物；如SBP 150～179 mm Hg，謹慎用小劑量降壓藥；如SBP≥180 mm Hg，則用小劑量降壓藥。降壓藥可用小劑量利尿劑、鈣通道阻滯劑、ACEI或ARB等。用藥中密切觀察病情變化。
2011年美國ACCF/AHA發表了2011老年高血壓專家共識。該共識是迄今為止國外第一部老年高血壓的專家共識，強調了高血壓對老年患者靶器官的損害，推薦無併發症老年高血壓患者的靶目標血壓值為<140/90 mm Hg，不過，此靶目標是基於專家的觀點。年齡65～79歲患者的SBP靶目標是否與>80歲的患者相同尚不清楚。共識認為以往的研究仍未能對老年高血壓給予很好的指導。INVEST研究[8]發現≥75%的患者，血壓<140/90 mm Hg終點事件發生最低。HYVET研究[8]回答了>80歲人群SBP 140～150 mm Hg（144/78 mm Hg）治療獲益。對於老年高血壓的目標值定在<140/90 mm Hg的依據不多，對大多數≤79歲的患者血壓<140/90 mm Hg基本合理，≥80歲，如能耐受SBP 140～145 mm Hg可以接受。由於考慮降壓治療的J型曲線，存在下列之一，可考慮目標SBP≥150 mm Hg。這些情況為已用4種適當選擇足夠劑量的降壓藥血壓仍不能達標；治療引起不能接受的副作用，特別是體位性低血壓，造成身體損害；為使SBP達標，DBP<65 mm Hg，可能造成潛在危險。
2011英國高血壓指南（NICE）明確指出年齡<80歲的患者降壓治療目標值為診室血壓<140/90 mm Hg，年齡≥80歲的高齡老年高血壓患者降壓目標值為診室血壓<150/90 mm Hg。需用24 h動態血壓監測（ABPM）及家庭血壓監測（HBPM）評估降壓治療效果的患者，其降壓治療目標值為清醒狀態（8∶00～22∶00）血壓<135/85 mm Hg（年齡<80歲）或<145/85 mm Hg（年齡≥80歲）。
關於老年高血壓的治療時機2011 ACCF/AHA老年高血壓專家共識引用薈萃分析結果，認為血壓在150～159 mm Hg啟動藥物治療是否獲益的證據有限。
2010中國高血壓防治指南[13]關於降壓藥物治療的時機採用分層治療的原則。高危、很高危或3級高血壓患者應立即開始降壓藥物治療；確診的2級高血壓患者，應考慮開始藥物治療；1級高血壓患者，可在生活方式干預數週後，血壓仍≥140/90 mm Hg時，再開始降壓藥物治療。
關於降壓速度大多數高血壓患者應根據病情在數週至數月內（而不是數天）將血壓逐漸降至目標水平。年輕、病程較短的高血壓患者，降壓速度可快一點；但老年人、病程較長或已有靶器官損害及併發症的患者，降壓速度則應慢一點。
六、老年高血壓治療領域中尚未回答的問題
HEVET研究的意義不容置疑，然而仍未能回答下列問題，未包括1級高血壓老年患者；研究人群心血管低危的相對多，不能代表普通的老年患者；研究僅1.8年就提前結束，降壓的獲益是否能持續更長時間？研究人群平均年齡83歲，>85歲的人較少，獲益是否能擴充套件到更老的人群？未能改善痴呆和認知功能障礙，未能研究最佳的降低心血管事件及死亡的理想降壓目標。
2010中國高血壓防治指南修訂了老年高血壓的定義，將老年高血壓年齡定義為≥65歲，與國際老年高血壓診斷年齡一致。然而，在臨床實踐中對老年高血壓定義單純以生理年齡制定有侷限性。不同老年人在健康和生理功能存在很大的差異，有些80歲的老年人完全能適應工作環境和日常生活，健康狀態好於70歲，甚至部分60歲的人群。在治療中不應只機械地按照人口學的年齡來定義，可能更應該考慮患者年齡相關的疾病狀態。
正在進行的SPRINT研究（Systolic Blood Pressure Intervention Trial）比較高危的成人高血壓SBP目標值120 mm Hg或140 mm Hg的終點，其中入選了足夠的老年患者，將進一步回答老年高血壓患者的降壓目標。對於SBP高而DBP不高甚至低的ISH患者治療有一定難度，如何處理目前沒有明確的證據及統一的建議。
尚無足夠的證據說明老年高血壓合併糖尿病、冠心病、慢性腎病的高危患者應達到更低的血壓值。尚不明確80歲以上的高齡老人血壓降至140/90 mm Hg以下是否有更大獲益。
總之，臨床實踐中遇到的大量老年高血壓患者，與臨床試驗入選的患者差距很大，常合併更多疾病，有臟器功能減退，合併用藥的情況也較複雜。所以，醫師應根據指南的建議，分析每例患者的具體情況，給予量體裁衣式的個體化治療。
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