鄭州大學附屬河南省腫瘤醫院呼吸內二科 王慧娟 馬智勇
基於組織學型別選擇一線化療方案河南省腫瘤醫院內科馬智勇
隨著肺癌治療的進步，新的治療藥物不斷進入臨床。培美曲賽作為一個多靶點、抗葉酸代謝的新型細胞毒藥物，最初作為晚期NSCLC的標準二線單藥治療方案應用於臨床。在培美曲賽對比多西他賽二線治療晚期NSCLC的III期臨床研究（JMEI）的亞組分析中發現其療效與肺癌的組織學型別相關，非鱗癌的患者優於鱗癌，並基於此設計了JMBD研究。
JMBD研究是第一個基於組織分型選擇一線化療方案的隨機III期臨床研究，共納入了1725例晚期NSCLC患者，隨機接受一線吉西他濱/順鉑和培美曲賽/順鉑方案化療。結果發現非鱗癌患者一線接受培美曲賽/順鉑方案化療的生存時間較接受吉西他濱/順鉑方案的患者明顯延長（11.8 vs 10.4月，P =0.005），而在鱗癌患者結果正好相反（10.8 vs 9.4月，P =0.05）。在對培美曲賽二線治療及維持治療的隨機III期臨床研究進行的亞組分析中，也提示非鱗癌患者接受培美曲賽治療生存獲益明顯，進而驗證了培美曲賽在非鱗癌患者中的一致療效。因此，培美曲賽/順鉑方案也成為了晚期非鱗癌患者的一線標準化療方案。
白蛋白紫杉醇作為肺癌治療的新藥被研究者所關注，是由於在一項隨機III期臨床研究中發現其聯合卡鉑能提高晚期肺鱗癌的療效，與紫杉醇/卡鉑方案相比，鱗癌患者的療效從24%提高到41%（P<0.001< span="">）。這也是第一個在晚期肺鱗癌患者中證明療效提高的化療方案，遺憾的是療效的提高並沒有轉化成生存的獲益，白蛋白紫杉醇/卡鉑方案與紫杉醇/卡鉑方案一線治療肺鱗癌的PFS相似（5.6 vs. 5.7月，HR：0.865），但是患者的中位OS提高了10%（10.7 vs. 9.5月，HR：0.890）。因此，白蛋白紫杉醇/卡鉑方案也被推薦用於晚期肺鱗癌患者的一線治療。
目前指南推薦的晚期肺鱗癌一線治療方案包括：鉑類聯合多西他賽、紫杉醇、吉西他濱長春瑞濱、依託泊甙、長春花鹼和白蛋白紫杉醇。晚期非鱗癌的一線治療推薦為鉑類聯合培美曲塞±貝伐單抗。
基於不同的組織學型別選擇一線化療方案，提高了晚期NSCLC一線治療的ORR，並可使部分患者的生存時間延長。但是，基於組織學型別的分類選擇治療方案仍然還是一種粗糙的肺癌分類模式。為什麼不同組織學型別的患者在接受相同藥物治療時會出現療效的差異，其內部的分子機制又是什麼呢？目前的基礎研究中已經表明培美曲賽的療效和胸苷酸合成酶（TS）的表達水平相關，低表達的腫瘤對培美曲賽的療效好，正是由於TS在鱗癌和腺癌的表達水平不同，才導致了臨床療效上的差異。但是，這似乎不能解釋為什麼腺癌患者一線接受培美曲賽聯合順鉑方案治療後生存有優勢，而聯合卡鉑治療的療效與生存優勢與吉西他濱聯合卡鉑沒有差異。那麼是不是提示我們在臨床治療中肺腺癌患者的一線化療培美曲賽聯合順鉑更為合適呢？
表：培美曲塞治療晚期非鱗癌的III期臨床研究結果
研究
方案
n
RR, %
中位OS, mos
JMEI（二線）
Pemetrexed
Docetaxel
205
194
11.5
9
9.3
8.0
JMEN（維持）
Pemetrexed
Placebo
325
156
3.4
0
15.5
10.3
JMDB（一線）
Cisplatin + Pemetrexed
Cisplatin + gemcitabine
618
634
28.6
22.2
11.0
10.1
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