乙型肝炎病毒（HepatitisBvirus,HBV）感染是嚴重的全球性危害，全球60億人口中，約20億人有HBV感染，3。5億人為慢性HBV感染，其中25~40％最終將死於肝硬化或肝細胞癌，15~20％有病毒活躍複製的慢性乙肝病人在5年內發生肝硬化，而慢性肝硬化病人的5年生存率僅為55％。乙肝病人發生肝細胞癌的危險性較非乙肝病人升高了200倍[1。1]。抗病毒治療是慢性乙型肝炎治療的關鍵已成共識。
1、抗病毒治療適應症及其新發展。
1．1觀點一：以美國肝病研究協會（AASLD）指南為代表觀點[1。2]：抗病毒決策應以循證醫學為依據。Lok為代表的學者認為，在選擇或更改抗病毒方案時，雖然不應忽視新資料、新資訊，但最重要的是以現有臨床證據所具有的循證醫學質量為依據。這類指南充分體現了循證醫學原則，因而對抗病毒治療決策具有權威性指導意義。這類指南也非全無瑕疵。首先，其對HBV感染抗病毒治療的限制因素過多，使得那些有可能從最新抗病毒策略中獲益的患者被拒絕治療，以致有關專家呼籲不應拘泥於指南的條條框框。
1．2觀點二：一Dieterich為代表的學者觀點[2.1]：認為抗病毒決策應當以患者所能獲得的最大生物學收益為依據，認為抗病毒治療最大的生物學收益應當使HBV完全抑制後對肝損害及原發性肝細胞癌（HCC)的預防效應。因此，HBV感染的首要治療目標是積極、徹底的抑制病毒複製。對於HBsAg陽性、HBVDNA陽性的患者，不論HBVDNA和ALT水平如何，均應設法使HBV得到完全抑制，而不是抱著“等等看”的態度，消極等待病毒滴度升高、肝功能損害甚至失代償、HCC發生後再給於治療。
1．3兩種觀點之異同兩者對於患者的根本利益是一致的，都希望合理應用抗病毒策略獲得理想的防治效果。只不過對證據解讀及病人收益等問題的視角又說不同，因而處理意見也可能存在差異。對於ALT升高的慢性乙型肝炎(CHB)，兩者處理意見基本一致。但對於HBVDNA陽性、ALT持續正常的HBV攜帶者，指南側重於防治肝炎活動，不推薦給與抗病毒治療，因為：
①此時HBV不引起肝功能明顯損害；
②宿主對HBV處於免疫耐受狀態，對IFN應答很差，難以有效獲得病毒抑制和HBeAg/抗-HBe血清學轉換；
③核苷類似藥物難以徹底清除HBV，長期治療反有可能致耐藥和激發肝損害。而Dieterich側重於預防HCC,傾向於給與抗病毒治療，因為HBV的持續存在很可能引起肝炎活動、肝硬化甚至HCC;另外，病毒基因向宿主染色體的整合、病毒變異、HBsAg的反式啟用作用等可啟用癌基因和/或抑制抑癌基因的表達，可不經肝炎活動或肝硬化而直接發生HCC。因此，臨床上需要根據具體情況與患者共同商定，追求適合不同患者的最大“收益/代價”比。
2、對幾種抗病毒參考指標的新觀點
2．1丙氨酸氨基轉移酶（ALT）血清ALT升高常反映肝細胞損傷，提示患者對HBV存在一定的免疫，有可能對抗病毒治療產生較好應答。幾乎所有的指南均推薦對CHB的抗病毒治療需以肝病活動為基礎[3]，尤其是ALT超過2倍正常上限（ULN）且HBVDNA水平超過105拷貝/ml時。但最近研究發現，。約20~30％所謂ALT正常的HBV攜帶者，其肝臟存在中度甚至重度壞死性炎症，少數患者經肝活檢證實存在顯著肝纖維化[4]。此外，ALT升高因素除了病毒因素以外還有酒精、藥物、自身免疫等緒因素。所以認為：ALT正常不等於無肝組織炎性損傷，有的學者甚至提出：，ALT不應作為抗病毒治療的判斷指標。
2．2HBVDNA載量HBVDNA滴度在基線水平與肝硬化的發生相關，與HCC發生率之間呈現“劑量-效應關係”。HBVDNA水平達104~105/ml以上者發生HCC的危險比高達2.6；小於104拷貝/ml者有HCC高發傾向，但無統計學意義[5]。認為HBVDNA對人體來說存在“安全域值”，支援根據HBVDNA界值來鑑別需要抗病毒治療者。然而，Dieterich並不完全贊同這種解讀，不能認為HBVDNA低水平（小於105~104拷貝/ml）的感染者一定不會出現HBV相關的HCC。只要體內能檢測到HBVDNA，儘管其水平低，也應給於適當的抗病毒治療[2.2]，以使發生HCC的可能性減至最小。
2．3HBV基因型我國常見的是B和C基因型，可作為預測抗病毒治療的非特性參考指標，而不能作為抗病毒治療的決策依據。
2．4HBeAgHBeAg陽性時，HBVDNA一般也呈陽性且多見高低度，提示病毒複製活躍。HBeAg陽性本身可使HCC的發生危險升高60倍[6]。HBeAg陽性是抗病毒治療的指徵，至少應當堅持到HBeAg發生血清學轉換。另一方面，應當注意HBeAg陰性是是由於免疫清除，還是前C基因G1896A終止突變等所致的HBeAg無表達。後者是抗病毒治療的物件。
2．5HBsAgHBsAg時HBV不可缺少的結構蛋白，除非HBVDNA完整地S基因整合入宿主肝細胞的染色體DNA並隨著後者的複製、轉錄、表達而表達，否則毫無疑問，HBsAg的清除使CHB最佳的治療終點。
2．6宿主因素及環境因素年齡大小可提示HBV感染的時長及可能的免疫狀態。在年輕時稱“HBV攜帶狀態”的人，到中年後發生“慢性肝炎”或“肝硬化”甚至發展成HCC。男性病人發生HCC的危險性遠遠高於女性病人。提示：性別因素和環境因素及年齡因素參與乙型肝炎的轉歸。
3、抗病毒治療藥物的新認識
3．1關於核苷類藥物核苷類藥物目前上市的又拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋。此外，替比夫定即將上市。最早上市並臨床應用的拉米夫定在乙型病毒性肝炎的治療上顯示出前所未有的效果，但逐漸出現的耐藥突變（rtM204V/I及rtM180V/I等）、停藥後反彈效應引起了肝炎治療上尚未解決的難題。目前也發現阿德福韋相關突變rtN236T。目前認為，拉米夫定耐藥突變引起的病毒複製及病情反彈後，若以阿德福韋進行補救，應同時繼續應用拉米夫定，以防止增加阿德福韋德耐藥性；若以恩替卡韋補救，應停用拉米夫定，以減少恩替卡韋耐藥性的危險[7]，因為兩者存在一定程度的交叉耐藥。其次是治療療程。核苷類藥物能顯著抑制HBVDNA複製，長期應用不僅減輕肝臟炎症，還可能逆轉肝纖維化，減少肝功能衰竭和HCC的危險。因此，認真權衡“收益/代價”比的基礎上，根據不同患者的具體病情作出長療程，聯合或序貫治療。
3．2關於干擾素治療。目前應用於臨床的有；干擾素a-2b(IFNa-2b)聚乙二醇化干擾素a-2a(PEG-IFN-2a)。干擾素的最佳選擇應是肝炎處於活動期、病毒感染時間短、女性、基因行為B型、尤其是HBVDNA低水平復制，這些有利於提高干擾素的療效。而HBVDNA高水平復制、有家族聚集性或母嬰垂直傳播者、或病毒感染時間長、基因行為C型者，干擾素的效果較差。目前單用干擾素的效果並不十分理想，卻存在一些副作用，所以需要醫生在對患者的所有資料進行詳細全面的綜合分析後做出正確的治療決策。切忌片面性和短期急功近利的不負責任的態度，這樣既增加了患者的負擔，又使有限的醫療資源造成浪費。
3．3關於聯合用藥。研究顯示，拉米夫定聯合PEG-IFN，較之單獨使用PEG-IFN，其HBeAg/抗HBe血清學轉換及ALT復常率並未顯示出特別的優越性。但是，初始治療即以拉米夫定聯合PEG-IFN、阿德福韋或替比夫定，一年後耐藥率僅為2~5％，而單用拉米夫定得耐藥率為15~30％[8]。看來，聯合用藥的主要好處在於降低耐藥率，不過聯合用藥可引起多要耐藥。
4、慢性乙肝康病毒治療展望：對慢性HBV感染者應當進行積極的抗病毒治療是一個基本共識。，但國內相當一部分醫務人員和群眾仍將“保肝”“降酶”作為治療的主流，這是認知上得很大的誤區。長期的抗病毒藥物必須具備不蓄積，長期使用安全低毒，有很好的經濟承受能力和良好的耐受性。我們應積極尋求新型的抗病毒藥物，制定合理的治療方案，堅持聯合治療和個體化治療，長期用藥和間斷反覆用藥結合，把病毒抑制到最低水平，積極預防和治療，以使發生HCC的可能性減至最小。開發新型的抗病毒藥物，取得長期應用安全、耐受性好、經濟適應性強，不會造成病毒變異、病情反跳，不會引起藥物依賴，能夠耗竭CCC-DNA，已取得穩定、持久的遠期療效。此外，特異性免疫治療如樹突狀細胞、細胞因子等也是今後研發的重點。
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