問14：酪氨酸激酶抑制劑（TKI）的血液學不良反應如何處理？
答：血液學不良反應主要指應用TKI後出現的血常規異常，主要是白細胞（WBC）、紅細胞（RBC）和血小板（PLT）的下降，其中白細胞主要指中性粒細胞（NEU）。無論一代（伊馬替尼）還是二代（尼洛替尼、達沙替尼）TKI均有一定比例的血液學不良反應發生率，其處理原則類似。武漢協和醫院血液內科黎緯明
這裡請患者朋友們務必牢記，出現不良反應時，一定要在醫生的指導下進行藥物劑量的調整，以及進行相關處理，千萬不要自行採取措施，以免貽誤治療。
以下是我個人多年臨床經驗所得，部分觀點和藥物說明書有出入，現在做一個簡單總結，與同行分享，也希望能幫助患者朋友們更好地瞭解病情。切記，由於每個患者的病情都不一樣，具體該採取什麼樣的用藥措施，請一定和你的主治醫生溝通！！
已有大量的臨床資料證實，療效與用藥的劑量密切相關，所以應該儘量保證用藥劑量，在能夠確保患者安全的情況下，不要隨意減量和停藥。
以下從不良反應的三個方面依次介紹：
A）中性粒細胞減少的處理和藥物調整原則
白細胞中與機體免疫功能關係較大的是中性粒細胞，中性粒細胞減少將導致患者的免疫功能低下而增加感染（即炎症、發熱）的風險。
因此在血常規檢查出現白細胞下降時，應該馬上注意其中的中性粒細胞計數（NEU）。一般而言：
NEU介於 1.0 - 1.5×109／L時，輕度的感染風險
0.5 - 1.0×109／L時，中度的感染風險
< 0.5×109／L時，稱為粒細胞缺乏，重度的感染風險
對於慢性期的患者，伊馬替尼和尼洛替尼的說明書均要求患者在中性粒細胞＜1.0×109／L（即有中度感染風險）時停藥，直至中性粒細胞≥1.5×109／L（即基本無感染風險）時才恢復用藥。
我的經驗：
當患者的中性粒細胞在0.5×109／L以上時，一般不會發生嚴重感染；臨床發現，有部分患者中性粒細胞甚至在0.5×109／L以下也沒有發生感染,但是要及時發現，儘早提升。其次，中性粒細胞減少的持續時間也是感染是否發生的重要因素，所以從這個角度出發，也提示密切監測血常規的重要性。
針對0.5×109／L < NEU ＜1.0×109／L這種情況，我的處理是：
1）最好暫時不減量，加用粒細胞集落刺激因子（一種專門刺激中性粒細胞生長的藥物），同時每2天左右做血常規檢查以監測中性粒細胞計數是否回升。
2）如果不能回升，可以考慮減量，如伊馬替尼從初始的400mg/天減到300mg/天，尼洛替尼從800mg/天減到600mg/天，達沙替尼從100mg/天減到70mg/天。
針對NEU ＜0.5×109／L情況，我的處理是：
經加用粒細胞集落刺激因子無法恢復，再考慮停藥。
B) 血小板減少的處理和藥物調整原則：
血小板(PLT)是機體止血功能的重要組成部分，如果減少，機體止血功能受損。一般而言:
PLT ≥ 80×109／L，可以承受大手術
PLT ≥ 50×109／L, 可以承受中小手術
PLT ≥ 30×109／L，日常生活一般沒有大的出血風險，
PLT ＜ 20×109／L，有嚴重出血（比如顱內出血）的風險。
在TKI的說明書裡，慢粒慢性期使用TKI的患者，要求血小板＜50×109／L即停藥。
我的經驗：
1) 30×109／L < PLT ＜50×109／L，因出血風險不大，建議減量。如伊馬替尼從初始的400mg/天減到300mg/天，尼洛替尼從800mg/天減到600mg/天，達沙替尼從100mg/天減到70mg/天，
2）PLT ＜ 30×109／L時，才考慮停藥。
以上兩方面經驗均針對慢性期患者，而對於加速急變期患者，因為疾病進入晚期，白血病本身就會引起血細胞下降，並且因為白血病細胞此時極易發生耐藥，所以更加不能隨意減量停藥。對於加速急變期患者，處理原則如下：
如果出現嚴重中性粒細胞或血小板減少（中性粒細胞＜0.5×109／L或血小板＜10×109／L），首先進行骨髓細胞學或活檢檢查：
1） 如果發現血細胞減少是由白血病引起的（如骨穿檢查發現增生是活躍的，而白血病細胞仍較多），建議在集落刺激因子或血小板輸注的支援治療下，不減量，至少堅持2-3周時間。
如果血細胞仍持續減少，則應再次行骨髓細胞學或活檢檢查再次評估。
2）如果發現血細胞減少不是與白血病有關（即骨髓增生低下，白血病細胞未見明顯增多），可考慮在積極的支援治療下減量至伊馬替尼400mg/天，尼洛替尼600mg/天，達沙替尼100mg/天；
如血細胞減少持續超過2周，繼續減量至最低劑量（伊馬替尼300mg/天，尼洛替尼400mg/天，達沙替尼70mg/天），如仍未改善，應停藥。直到中性粒細胞≥0.5×109／L和血小板≥20×109／L。再從最低劑量開始應用。
（注：TKI起始劑量為伊馬替尼600mg/天，尼洛替尼800mg/天，達沙替尼140mg/天）。
C) 貧血的處理和藥物調整原則：
與中性粒細胞和血小板減少相比，貧血對機體的危害相對較小，機體耐受性較強，同時紅細胞輸注的效果也較好，因此一般不因為貧血而進行減量或停藥，如果患者貧血較為嚴重（如血紅蛋白＜60g/L），可應用紅細胞輸注或者促紅素針劑提高紅細胞計數。
血液學不良反應一般在用藥初期更為常見，從療效與安全形度出發，患者一定要在擁有臨床經驗的醫生指導下，密切監測血常規，根據結果進行藥物的調整以及副作用相關藥物處理，在確保安全的同時，儘量保證足量用藥。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。