診斷標準。
1、病理學診斷標準：肝臟佔位病灶或者肝外轉移灶活檢或手術切除組織標本，經病理組織學和/或細胞學檢查診斷為HCC，此為金標準。
2、臨床診斷標準：在所有的實體瘤中，唯有HCC可採用臨床診斷標準，國內、外都認可，非侵襲性、簡易方便和可操作強，一般認為主要取決於三大因素，即慢性肝病背景，影像學檢查結果以及血清AFP水平;但是學術界的認識和具體要求各有不同，常有變化，實際應用時也有誤差，因此，結合我國的國情、既往的國內標準和臨床實際，專家組提議宜從嚴掌握和聯合分析，要求在同時滿足以下條件中的(1)+(2)a兩項或者(1)+(2)b+(3)三項時，可以確立HCC的臨床診斷：
(1)具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染(HBV和/或HCV抗原陽性)的證據;
(2)典型的HCC影像學特徵:同期多排CT掃描和/或動態對比增強MRI檢查顯示肝臟佔位在動脈期快速不均質血管強化(Arterial hypervascularity)，而靜脈期或延遲期快速洗脫(Venous or delayed phase washout )。
①如果肝臟佔位直徑≥2cm，CT和MRI兩項影像學檢查中有一項顯示肝臟佔位具有上述肝癌的特徵，即可診斷HCC;
②如果肝臟佔位直徑為1-2cm，則需要CT和MRI兩項影像學檢查都顯示肝臟佔位具有上述肝癌的特徵，方可診斷HCC，以加強診斷的特異性。
(3)血清AFP≥400μg/L持續1個月或≥200μg/L持續2個月，並能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及繼發性肝癌等。
3、注意事項和說明。
(1)國外的多項指南(包括AASLD,EASL和NCCN的CPGs)都強調對於肝臟佔位進行多排CT掃描和/或動態對比增強MRI檢查，並且應該在富有經驗的影像學中心進行;同時，認為確切的HCC影像學診斷，需要進行平掃期、動脈期、靜脈期和延遲期的四期掃描檢查，病灶區域性應5mm薄掃，並且高度重視影像學檢查動脈期強化的重要作用。HCC的特點是動脈早期病灶即可明顯強化，密度高於正常肝組織，靜脈期強化迅速消失，密度低於周圍正常肝組織。如果肝臟佔位影像學特徵不典型，或CT和MRI兩項檢查顯像不一致，應進行肝穿刺活檢，但即使陰性結果並不能完全排除，仍然需要隨訪觀察。
(2)近年來，國內外臨床觀察和研究結果均提示，血清AFP在部分ICC和胃腸癌肝轉移患者中也可升高，並且ICC也多伴有肝硬化。儘管ICC的發病率遠低於HCC，但兩者均常見於肝硬化患者，因此，肝佔位性病變伴AFP升高並不一定就是HCC，需要仔細地加以鑑別。在我國和亞太區大部分國家，AFP明顯升高患者多為HCC，與ICC相比仍有鑑別價值，故在此沿用作為HCC的診斷指標。
(3)對於血清AFP≥400μg/L，而B超檢查未發現肝臟佔位者，應注意排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及胃腸道肝樣腺癌等;如果能夠排除，必須及時進行多排CT和/或動態對比增強MRI掃描。如呈現典型的HCC影像學特徵(動脈期血管豐富，而在門靜脈期或延遲期消退)，則即可診斷HCC。如檢查結果或血管影像並不典型，應採用其他的影像模式進行對比增強檢查，或對病灶進行肝活檢。單純的動脈期強化而無靜脈期的消退對於診斷HCC證據不充分。如果AFP升高，但未達到診斷水平，除了應該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還必須嚴密觀察和追蹤AFP的變化，將B超檢查間隔縮短至1-2個月，需要時進行CT和/或MRI動態觀察。如果高度懷疑肝癌，建議進一步做選擇性肝動脈造影(DSA)檢查, 必要時可酌情進行肝穿刺活檢。
(4)對於有肝臟佔位性病變，但是血清AFP無升高，且影像學檢查無肝癌影像學特徵者，如果直徑<1cm，可以嚴密觀察。如果肝臟佔位在動態顯像中未見血管增強，則惡性的可能性不大。如果佔位逐漸增大，或達到直徑≥2cm，應進行B超引導下肝穿刺活檢等進一步檢查。即使肝活檢結果陰性，也不宜輕易否定，要追蹤隨訪;應每間隔6個月進行影像學隨訪，直至該病灶消失、增大或呈現HCC診斷特徵;如病灶增大，但仍無典型的HCC改變，可以考慮重複進行肝活檢。
(5)需要指出的是：我國的HCC中，5％-20％的患者並沒有肝硬化背景，約10％的患者無HBV/HCV感染的證據，約30％的患者血清AFP始終<200μg/L;同時，影像學上HCC大多數具有有富血管性特徵，但是確有少數表現為乏血管性。另外，在歐美國家，非酒精性脂肪性肝炎(NASH)患者可發展為肝硬化，進而發生HCC(NASH相關HCC)，已有較多報道，而我國尚缺乏有關資料。
鑑別診斷。
1、血清AFP陽性時, HCC應該與下列疾病進行鑑別:
(1)慢性肝病：如肝炎、肝硬化，應對患者的血清AFP水平進行動態觀察。肝病活動時AFP多與ALT同向活動，且多為一過性升高或呈反覆波動性，一般不超過400μg/L，時間也較短暫。應結合肝功能檢查，作全面觀察分析，如果AFP與ALT兩者的曲線分離，AFP上升而SGPT下降，即AFP與ALT異向活動和/或AFP持續高濃度，則應警惕HCC的可能。
(2)妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤：鑑別主要通過病史、體檢、腹盆腔B超和CT檢查。
(3)消化系統腫瘤：某些發生於胃腸以及胰腺的腺癌也可引起血清AFP升高，稱為肝樣腺癌 (hepatoid adenocarcinoma)。鑑別診斷時，除了詳細瞭解病史、體檢和影像學檢查外，測定血清AFP異質體有助於鑑別腫瘤的來源。如胃肝樣腺癌時，AFP以扁豆凝集素非結合型為主。
2、血清AFP陰性時, HCC應該與下列疾病進行鑑別:
(1)繼發性肝癌：多見於消化道腫瘤轉移，還常見於肺癌和乳腺癌。患者可以無肝病背景，瞭解病史可能有便血、飽脹不適、貧血及體重下降等消化道腫瘤表現，血清AFP正常，而CEA、CA199、CA50、CA724以及CA242等消化道腫瘤標誌物可能升高。影像學檢查特點：
①常為多發性佔位，而HCC多為單發;
②典型的轉移瘤影像,可見“牛眼徵”(腫物周邊有暈環，中央缺乏血供而呈低迴聲或低密度);
③增強CT或DSA造影可見腫瘤血管較少，血供沒有HCC豐富;
④消化道內窺鏡或X線造影檢查可能發現胃腸道的原發癌灶病變。
(2)肝內膽管細胞癌(ICC)：是原發性肝癌的少見病理型別, 好發年齡為30-50歲，臨床症狀無特異性，患者多無肝病背景，多數AFP不高，而CEA和CA199等腫瘤標誌物也可能升高。影像學檢查CT平掃表現常為大小不一的分葉狀或類圓形低密度區，密度不均勻，邊緣一般模糊或不清楚, 但是最有意義的是CT增強掃描可見肝臟佔位的血供不如HCC豐富，且纖維成分較多，有延遲強化現象,呈“快進慢出”特點，周邊有時可見肝內膽管不規則擴張;還可有區域性肝葉萎縮， 肝包膜呈內陷改變，有時肝腫瘤實質內有線狀高密度影(線狀徵)。影像學檢查確診率不高，主要依賴手術後病理檢查證實。
(3)肝肉瘤：常無肝病背景，影像學檢查顯示為血供豐富的均質實性佔位，不易與AFP陰性的HCC相鑑別。
(4)肝臟良性病變：包括：
①肝腺瘤：常無肝病背景，女性多，常有口服避孕藥史，與高分化的HCC不易鑑別，對鑑別較有意義的檢查是99mTc核素掃描，肝腺瘤能攝取核素，且延遲相表現為強陽性顯像;
②肝血管瘤：常無肝病背景，女性多，CT增強掃描可見自佔位周邊開始強化充填，呈“快進慢出”，與HCC的“快進快出”區別，MRI可見典型的“燈泡徵”;
③肝膿腫：常有痢疾或化膿性疾病史而無肝病史，有或曾經有感染表現，有發熱、外周血白細胞和中性粒細胞增多等，膿腫相應部位的胸壁常有侷限性水腫，壓痛及右上腹肌緊張等改變。B超檢查在未液化或膿稠時常與肝癌混淆，在液化後則呈液性暗區，應與肝癌的中央壞死鑑別;DSA造影無腫瘤血管與染色。必要時可在壓痛點作細針穿刺。抗阿米巴試驗治療為較好的鑑別診斷方法。
④肝包蟲：肝臟進行性腫大，質地堅硬和結節感、晚期肝臟大部分被破壞，臨床表現可極似肝癌;但本病一般病程較長，常具有多年病史,進展較緩慢，叩診有震顫即“包蟲囊震顫”是特徵性表現，往往有流行牧區居住及與狗、羊接觸史，包蟲皮內試驗(Casoni試驗)為特異性試驗，陽性率達90％-95％，B超檢查在囊性佔位腔內可發現漂浮子囊的強回聲，CT有時可見囊壁鈣化的頭結。由於可誘發嚴重的過敏反應，不宜行穿刺活檢。
病理學診斷。
病理組織學和/或細胞學檢查是肝癌的診斷金標準的依據，但是在進行病理學診斷時仍然必須重視與臨床證據相結合，全面瞭解患者的HBV/HCV感染情況、血清AFP和其他腫瘤標誌物的檢測結果以及肝佔位的影像學特徵等情況。目前，基於基因組學、蛋白組學和代謝酶學等現代分子生物學新技術的檢查手段正在建立和應用，將具有更高的特異性和準確性，並可能有助於預測腫瘤對治療反應、轉移復發傾向以及預後。在病理診斷時,應明確以下三種主要病理型別以及注意到其他少見型別癌：
1、肝細胞癌(HCC)：佔原發性肝癌的90％以上，是最常見的一種病理型別。
(1)大體分型：可分為結節型，巨塊型和瀰漫型;也可以參考中國肝癌病理研究協作組1977年制定的“五大型六亞型”分類。對瘤體直徑<1cm稱為微小癌，1-3 cm稱為小肝癌，3-5cm稱為中肝癌，5-10cm稱為大肝癌，>10cm稱為巨塊型肝癌，而全肝散在分佈小癌灶(類似肝硬化結節) 稱為瀰漫型肝癌。目前，我國的小肝癌標準是：單個癌結節最大直徑≤3cm ;多個癌結節數目不超過2個，其最大直徑總和≤3cm。小肝癌除了體積小，多以單結節性、膨脹性生長為主，與周圍肝組織的分界清楚或有包膜形成，具有生長較慢、惡性程度較低、發生轉移的可能性小以及預後較好等特點。
(2)組織學特點：以樑索狀排列為主，癌細胞呈多邊形，細胞質嗜酸性，細胞核圓形，樑索之間襯覆血竇，也可出現多種細胞學和組織學上的特殊型別，若出現假腺管結構可類似肝內膽管癌和轉移性腺癌，需要注意鑑別。癌細胞的分化程度，可以採用經典的Edmondson-Steiner肝癌四級分級法，或分為好、中、差三級。
(3)代表性免疫組化標誌物：肝細胞抗原(Hep Par1)示細胞質陽性，多克隆性癌胚抗原(pCEA)示細胞膜毛細膽管陽性，CD34示肝竇微血管瀰漫性分佈，磷脂醯肌醇蛋白-3 (GPC-3)通常在HCC癌細胞的細胞質內表達。對於小病灶的肝活檢組織病理學檢查,應由經驗豐富的病理學家實施和評估;可以進行GPC-3，熱休克蛋白70 (HSP)和谷氨醯胺合成酶(GS)染色，如3項中有2項陽性可以診斷為HCC。
2、肝內膽管癌(ICC)：較少見，起源於膽管二級分支以遠肝內膽管上皮細胞，一般僅佔原發性肝癌的Q5％。
(1)大體分型：可分為結節型、管周浸潤型、結節浸潤型和管內生長型。
(2)組織學特點：以腺癌結構為主，癌細胞排列成類似膽管的腺腔狀，但腺腔內無膽汁卻分泌黏液。癌細胞呈立方形或低柱狀，細胞質淡染，胞漿透明，纖維間質豐富，即癌細胞周圍含有較多的纖維組織。也可出現多種細胞學和組織學上的特殊型別，若出現樑索狀排列可類似肝細胞癌，需要注意鑑別。癌細胞分化程度可分為好、中、差三級。
(3)代表性的標誌物：免疫組化檢查細胞角蛋白19(CK19)和粘糖蛋白-1(MUC-1)，可顯示細胞質陽性。
3、混合型肝癌：即HCC-ICC混合型肝癌，比較少見，在一個肝腫瘤結節內，同時存在HCC和ICC兩種成分，二者混雜分佈，界限不清，分別表達各自的免疫組化標誌物。
4、其他型別。原發性肝癌中還有些少見型別肝癌，如透明細胞型、鉅細胞型、硬化型和肝纖維板層癌(fibrolamellar carcinoma of liver，FLC)等。其中，FLC為HCC的一種特殊和少見的組織學亞型;其特點是多見於35歲以下的年輕患者,通常沒有乙型肝炎病毒感染及肝硬變背景,惡性程度較HCC低,且腫瘤常較侷限,因此本病通常可有手術切除的機會,預後較好。腫瘤大多位於肝左葉，常為單個，境界清晰，邊緣呈扇形質地硬，剖面見纖維間隔橫貫瘤體;鏡下可見：瘤細胞呈巢團狀，部分呈相互吻合的瘤細胞索，周圍有致密的纖維組織呈板層樣包繞，瘤細胞較大，呈立方形或多角形，胞漿豐富，呈強嗜酸性，核仁明顯，瘤組織內血竇豐富。
5、病理報告的主要內容。肝癌的病理報告強調規範化和標準化。內容應包括腫瘤大小和數目、生長方式、病理分型、血管癌栓、組織學型別、分化程度、包膜侵犯、衛星灶、手術切緣、癌旁肝組織 (慢性肝炎的病理分級與分期以及肝硬化的型別)、免疫組化以及分子病理學指標等。此外，還可附有與肝癌藥物靶向治療、生物學行為以及判斷預後等相關的分子標誌物的檢測結果。
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