Rinkel 等認為症狀性動脈瘤破裂的相對危險度是無症狀的8.2倍。未破裂顱內動脈瘤總體破裂率是1. 9/ 100人每年,相關危險因素排序從高到低依次是:症狀性動脈瘤、瘤體大於10 mm、位於椎基底動脈系、女性。目前國際上最大的多中心研究是由ISUIA(International Study of Unruptured |ntracranialAneurysms Investigators)進行的。
I期回顧性研究結果表明，對於無蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)史的無症狀性動脈瘤患者，直徑小於10 mm的動脈瘤年破裂率為0.05％，而直徑10～25 mm和大於25 mm者分別為1％和6％以上。II期前瞻性研究結果，以美國、加拿大、歐洲等超過60個治療中心的4 060人為研究物件，觀察7年以上，其中1692例為未接受治療組，1917例為接受顯微外科手術組，451例為接受介入治療組。
每組中患者又分為兩組，即無動脈瘤性SAH史和有動脈瘤性SAH史患者組。結果顯示，第一組患者(無動脈瘤性SAH史)5年累積的破裂率在前迴圈動脈瘤按大小分別為0％(直徑3～7 mm)、2.6％(7～12 mm)、14.5％ (13～24 mm)和40％ (25 mm以上)，後迴圈動脈瘤(包括後交通動脈瘤)分別為2.5％ 、14.5％ 、18.4％ 和50％ ;對於7～12 mm動脈瘤，前迴圈動脈瘤的年破裂率為0.5％ ，後迴圈為2.9％ 。
weir認為：僅憑動脈瘤最大直徑作為治療依據是不負責任的。在美國每年有超過15000例最大直徑<7 mln的動脈瘤發生破裂，而這些動脈瘤在破裂前大多無症狀。
Britz：對4619例未破裂動脈瘤患者進行的回顧性研究發現，手術夾閉患者的生存率高於未手術者，支援早期干預未破裂動脈瘤。
Wiebers：對1692例未經外科治療、1917例經夾閉手術、451例經血管內治療的未破裂動脈瘤患者進行5年發病率和病死率的研究：未破裂動脈瘤的自然發病率及死亡率等於或高於夾閉手術或血管內手術損害帶來的發病率及死亡率。
Krisht：認為未破裂動脈瘤患者10年累積病死率和嚴重致殘率不低於7.5％ ，而手術夾閉者的病死率為0.8％，永久殘疾率為3.4％，提示如果患者的預期壽命不低於10年，手術夾閉治療可能優於不做處理。
Vindlacheruvu：認為除預期壽命短於15～35年或者年齡達45～70歲(取決於動脈瘤的大小和位置)和直徑<7 mln的前迴圈未破裂動脈瘤患者外，手術治療可通過延長預期壽命，使未破裂動脈瘤患者受益。
對於未破裂動脈瘤的處理，美國心臟協會治療指南如下 ：
① 小的偶然發現的海綿竇內動脈瘤無需處理;大的症狀性海綿竇內動脈瘤，如果年齡允許，症狀嚴重或發展的話，應該處理。
② 所有顱內症狀性動脈瘤均應考慮處理;如果屬於急症，應緊急處理;對於大的和巨大的症狀性動脈瘤，手術風險高，處理應該中心化和個體化。( 有SAH史的動脈瘤無論大小均應處理，尤其是位於基底動脈頂部者;病人的年齡、健康狀況和治療的風險可能會影響動脈瘤的處理，當保守治療時應嚴密觀察。( 無SAH史的無症狀動脈瘤(<10 mm)應該觀察，除非患者年輕、有子瘤或有其他獨特的血液動力學特點等需要考慮治療;有SAH家族史的也應考慮處理 在考慮年齡、健康狀況以及動脈瘤破裂風險的基礎上，大於10mm的動脈瘤應該處理。對於無 SAH 患者偶發性小動脈瘤的出血風險較小 ,不提倡對其進行治療 ,而主張密切觀察 。
未發生過SAH的UIA
Wiebers：對130例患者進行了隨訪,平均隨訪8.3年,102個直徑< 10 mm的動脈瘤未破裂出血,51個直徑≥10 mm的動脈瘤中15個在隨訪期間破裂出血,其中14例死亡,1例經手術夾閉後存活。
Locksley：對165例UIA患者的研究發現,8例在確診後3個月～3年死亡,且動脈瘤直徑均在7～10mm ,直徑在7mm以下的UIA均未破裂出血,9例直徑7～10mm的患者中有3例出血。另一組研究對54例患者進行了平均43.7個月的隨訪,發現39例UIA患者中8例出現動脈瘤破裂。
Yasui：等對234例患者平均隨訪6.25年,其中34例(14.5 ％)出血,年均破裂率為2.3 ％。另一項研究發現,25例新近出血的動脈瘤中,22例確診時直徑< 9mm ,其中16例直徑甚至< 5mm ,但破裂後經血管造影證實,其中19例擴大,但仍有11例最終破裂時直徑< 9mm ,包括5例直徑<5mm者。由此可見,即使是小的UIA ,也應及時治療和認真隨訪。
發生過SAH的UIA
Juvela：對142例181個UIA進行了平均1319年的隨訪,131例曾出現SAH,直徑為4～28mm,其中約一半直徑為7～13mm。全組病例的年均破裂率為1.4 ％。從發現至破裂的平均時間為9.6年,30 年累計破裂率為32 ％。他認為,動脈瘤的大小是預測UIA破裂的惟一相關因素,但其預測的價值高低尚不能肯定。
Winn：對182例曾有SAH和多發性動脈瘤的患者進行了平均7.7年的隨訪,其中50例進行了外科治療。他認為動脈瘤的大小和破裂出血傾向之間無明確相關性,但直徑≥10mm者再出血比例更高。ISUIA對722個曾有SAH的患者長期隨訪後認為,直徑< 10 mm的出血率為同類型未發生過SAH患者的11倍(年發生率0.5 ％) ,直徑>10mm的年均破裂率為0.65 ％。此研究發現,可作為UIA破裂預測指標的因素是動脈瘤位於基底動脈頂端,在直徑< 10 mm的UIA 中,該處的動脈瘤在平均7.5年的隨訪期內破裂的危險性為12 ％ ,而其他部位則為3 ％。目前有學者認為,自發性SAH多由7～10mm的動脈瘤引起,並以此為判斷標準
在對無症狀UIA 進行臨床篩選時,應對患者所獲得的益處、面臨的風險及出血的後果進行權衡,包括動脈瘤對患者的直接影響、破裂和治療的危險性。有人用動脈瘤的數學模型研究發現,在所有動脈瘤均行手術治療且併發症的發生率為5.1 ％的條件下,年破裂率為0.05 ％時,沒有進行UIA 篩選的理論價值,而如果其年破裂率超過1 ％ ,則有篩選的必要。對全部人群進行UIA 篩選是不必要的。雖然吸菸、飲酒可增加發生SAH 的危險,但並未發現其可以增加顱內動脈瘤的發生率,因此,對這一群體的UIA 篩選也沒有必要。
未破裂顱內動脈瘤―――自發破裂及手術干預的危險性
未破裂顱內動脈瘤無SAH病史者,動脈瘤直徑在10mm以內時,其破裂危險性非常低,每年約0.05％ ,而相同直徑的動脈瘤有SAH者,其破裂危險性是前者的11倍,每年約0.5％ ,對於無SAH史者,預測動脈瘤破裂的獨立因素是動脈瘤大小及部位;對於有SAH者,預測的獨立因素只有動脈瘤部位。無SAH史者動脈瘤破裂機會明顯較少,未破裂動脈瘤行手術修復時,年齡是影響手術後果的唯一預測因素。研究提示,直徑在10mm以內的未破裂動脈瘤無SAH史者,外科手術似乎不可能降低致殘率及死亡率。
比較有無動脈瘤家族史、動脈瘤性SAH 史及不同性別組中無症狀腦動脈瘤的患病率,瘤體發生部位和大小。所有人群中無症狀腦動脈瘤的患病率為7.0 ％ , 有和沒有動脈瘤家族史者中分別為10.5 ％及6.8 ％。有動脈瘤家族史者中,女性患病率為12.3 ％ ,男性為7.9 ％。統計顯示各組間有非常顯著性差異。
在20個家系的115例親屬中,動脈瘤患病率為33.9 ％ ,其中14個有動脈瘤性SAH家系中,動脈瘤破裂或無症狀動脈瘤的總患病率高達42.1 ％ ,而6個無症狀動脈瘤家系中,患病率僅為17.9 ％ ,同時前者中無症狀動脈瘤的患病率很低。研究證實,腦動脈瘤患病率在有無症狀動脈瘤家族史者中高,且有動脈瘤家族史的女性患病率高於男性。無症狀家族性腦動脈瘤瘤體即使在年輕時很小也易破裂,因此必須定期檢查瘤體的大小變化。
流行病學調查結果顯示腦動脈瘤的發生率為人群的0.2％～8.9％ , 可以長期無明顯症狀。隨著MRA的應用,未破裂腦動脈瘤被偶然發現的機率大大增加。長期追蹤觀察,未破裂腦動脈瘤每年發生破裂的危險性在1％～2％, 並伴隨每次破裂出血導致50％的致死率。顯而易見,一旦發現顱內動脈瘤,及時的治療是必要的。外科手術是目前治療腦動脈瘤的主要方法之一。顯微外科技術的發展,使手術致殘率和死亡率明顯下降。
對於小的、無症狀的、無 SAH史的未破裂動脈瘤,是否選擇保守治療?
Weir教授持反對意見,他認為美國每年大約15000例病人的SAH來自於小於7mm的動脈瘤,其中大部分動脈瘤是未破裂的、單發的、無症狀的,甚至破裂前是很小的。如果將每年這部分小的破裂動脈瘤加到ISUIA的試驗,那麼小動脈瘤的破裂率將高達7％~14％。同時分析了ISUIA研究中的諸多不足:
①ISUIA的Ⅱ期研究中:某些前迴圈動脈瘤(小於7mm)的5年破裂率為0,說明這些位置的小動脈瘤是安全的,但在破裂動脈瘤臨床資料中,這些位置的動脈瘤佔35％~50％,其中包括很高比例的小動脈瘤。在病理資料中,這些位置的動脈瘤破裂率也高於未破裂動脈瘤。
②ISUIA的Ⅱ期研究將後交通動脈瘤從前迴圈動脈瘤分出來無生理依據。
③ISUIA的Ⅱ期研究存在選擇偏倚,ISUIAⅡ期中前交通和大腦前動脈瘤僅佔10.3％,且隨訪時間短。
④ISUIAⅠ期的部分研究結果與Ⅱ期矛盾。人們常會首先考慮手術的危險性,但對於40歲有37年命預期或60歲有多於20年生命預期的人,保守觀察動脈瘤增大到危險體積的方案是有限的,因為一些動脈瘤不增大就已經破裂,增大是不可預見的。而且對於小的、無症狀的動脈瘤應考慮病人的心理因素,是否能承擔危險,這種心理壓力會不會影響他們的生活質量。
Weibers教授則持支援意見:他認為通過研究破裂動脈瘤病人並不能瞭解有關未破裂動脈瘤的自然史。並且ISUIA的Ⅰ、Ⅱ期研究及其他研究結果得出的結論不支援手術或介入等干預治療,因為這些未破裂動脈瘤自然史的資料與干預治療的病死率和傷殘率相比差別很大。
Johnston等在進行效益評價後認為:對於小的、無症狀、未破裂、無 SAH動脈瘤如手術或介入治療可能會加重臨床症狀,因此既無效也無價值。
ISUIA的Ⅰ期研究結果表明:無SAH史的無症狀性動脈瘤病人,直徑小於 10mm者年破裂率為0.05％，而直徑在10~25mm者和大於25mm者年破裂率分別為1％和6％以上。Ⅱ期前瞻性研究結果為:第1組病人 (無動脈瘤性 SAH病史)5年累積破裂率在前迴圈動脈瘤按大小分別為0％(直徑3~7mm)、2.6％(7~12mm)、14.5％(13~24mm)、40％(25mm以上)。後迴圈動脈瘤 (包括後交通動脈瘤)分別為 2.5％、14.5％、18.4％、50％。對於直徑7~12mm的動脈瘤,前迴圈動脈瘤年破裂率為0.5％，後迴圈為2.9％。該研究Ⅰ期中小於10mm的動脈瘤年破裂率為0.05％，而Ⅱ期第1組病人(無動脈瘤性SAH史)直徑3~7mm的前迴圈動脈瘤5年累積破裂率為0％，這樣的良性病程給干預性治療帶來很大的質疑。
是否接受治療未破裂顱內動脈瘤是否治療,目前尚無統一的標準。需要綜合考慮動脈瘤的大小、部位、是否分葉、增長速度、是否為多發、有無其它動脈瘤破裂出血史,同時亦需考慮患者的年齡、性別、吸菸史、有無動脈瘤家族史、有無動脈瘤伴隨的症狀以及其它基礎疾病治療(趙繼宗，孫建軍)對破裂動脈瘤進行手術治療已成廣大神經外科醫生的共識，而對未破裂腦動脈瘤是否應行手術治療則爭議較大。對於破裂風險高，如有症狀未破裂動脈瘤、中線附近的動脈瘤應採取積極治療，以避免SAH引起的高病死率和高致殘率;而對於可平穩伴隨患者一生的動脈瘤，不必行手術治療，以避免手術本身所帶來的醫源性傷害。
由於動脈瘤性SAH 30d的死亡率為45％ ,大約半數生存者有不可逆的腦損害,這就給神經外科醫生提出一個問題,應如何對待這種目前無症狀但可能發生危險的病變。預防出血是降低死亡率的最有效方式,因此有理由考慮UIAs在破裂前進行治療。然而,手術治療和栓塞治療並非沒有危險。目前UIAs病人是應該保守治療還是應該儘早進行外科處理尚存在著爭論。因此,需要精確的評估和比較選擇的各種治療風險與UIAs自然史,要權衡“危險-效益比率”,才能決定如何處理。對UIAs的處理, 要權衡“危險- 效益比率”( risk-benefit ratio) 。對於受過顯微血管外科訓練的醫生,處理前部迴圈最大徑< 20 mm的UIAs,如果病人健康狀況良好,年齡< 65 歲,使手術死亡率保持在1 ％以下,致殘率在7 ％以下應是合理的要求。
至於後部迴圈動脈瘤,由於手術難度和危險性大,其效果自然會較差。UIAs的處理包括選擇治療或選擇觀察。有利手術的因素包括預期生存期長的年輕病人,先前有破裂的動脈瘤,有動脈瘤破裂家族史,大的動脈瘤,症狀性動脈瘤,觀察中動脈瘤生長。有利觀察處理的因數包括老年人,預期生存期短,同存疾病的狀況和無症狀小的動脈瘤。UIAs病人的經歷、傾向和個人嗜好影響治療決定,也應考慮。根據現有資料,我們採用UIAs的處理原則如下. 症狀性動脈瘤:所有症狀性硬膜內動脈瘤應當考慮治療,對於急性症狀性動脈瘤要相對急診治療。症狀性的大的或巨大的動脈瘤帶來高的手術風險,需要分析個別病人和動脈瘤的風險,以及手術專家的經驗。小的偶發海綿竇內頸內動脈瘤通常不是治療指徵。
對於大的症狀性海綿竇內的動脈瘤,治療決定需個體的分析病人年齡,症狀的嚴重性和進展性,以及選擇的治療。偶然性動脈瘤:鑑於先前沒有SAH病人中偶發小的動脈瘤( < 10 mm)出血風險明顯低,一般不推薦治療,而是觀察。然而,在這組病人中的年輕病人需特別考慮治療。同樣地, 小的動脈瘤達到相對的治療風險。鑑於年齡大於65歲的老年人,預期生存期短和治療風險高,因此對老年病人的無症狀動脈瘤贊成觀察多發性動脈瘤中未破裂的動脈瘤:在手術夾閉或介入栓塞破裂動脈瘤後,立即夾閉或栓塞發現的未破裂動脈瘤。如果由於手術入路不能達到、病人情況差或動脈瘤頸太寬不宜GDC栓塞等,未能同時處理未破裂動脈瘤,在病人恢復後根據偶然性動脈瘤的原則處理。
一般情況下,本組病人首選血管內治療,尤其是症狀性動脈瘤中的大動脈瘤和多發性動脈瘤中重危的病人,而手術組挑選的病人相對臨床狀況較好,手術難度不大。最終結果血管內治療的優良率為92.9 ％ ,仍稍高於手術治療的優良率。儘管無統計學意義,仍能說明神經介入治10 mm大小、有子囊形成和其他罕有的動力學特點,病人有肯定的動脈瘤家族史或動脈瘤性SAH,應當考慮治療。在那些保守處理病人中,應考慮定期隨訪影象評估,一旦觀察到動脈瘤大小或結構改變,應當考慮治療。位於基底動脈頂點的動脈瘤有相對高的出血風險,治療決定必須考慮病人的年齡,存在的
內科和神經狀況,和相關的治療風險。如決定觀察,應考慮定期CT (MRA)或選擇性血管造影再評估,觀察動脈瘤大小變化,然而,需要注意技術因素以提高測量的可靠性。如果動脈瘤的最大徑> 5 mm ,在觀察中動脈瘤增大,動脈瘤位於前部迴圈,病人年齡較輕( < 65 歲) ,身體狀況良好,則應極進行手術,反之則可採取較為保守的態度,除非病人堅持要求手術治療。無症狀動脈瘤直徑≥10mm一般應考慮治療。
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