【摘要】 目的 應用早期介入栓塞及顯微手術等早期全程綜合搶救及診療方法治療急性破裂顱內動脈瘤，以期降低死亡率及病殘率。提高顱內動脈瘤的診治水平。方法5年來120例腦動脈瘤破裂出血的早期綜合臨床搶救診療方法。入院時全部在綠色通道下行生命支援治療，急診綜合救治及腦血管造影。早期(72小時內)介入栓塞或顯微手術治療。術後立即釋放血性腦脊液，抗血管痙攣，保持腦灌注，防治併發症。結果 良好98例，輕殘16例，重殘3例，死亡3例。治療良好率達80％。住院期間再出血2例。導致昏迷的嚴重腦血管痙攣5例。結論對於顱內動脈瘤加強早期全程綜合救治，早期介入栓塞或顯微手術治療，注意腦血管痙攣和腦積水防治，可有效減少住院期間再出血，防止或減輕嚴重腦血管痙攣和腦積水的發生，降低死亡率，改善患者預後。
1、資料及方法
1、1一般資料
男47例，女73例，年齡28~73歲，平均48.5歲，65歲6例。
1、2臨床表現
所有病人均以急性蛛網膜下腔出血(或合併腦內血腫)為首發症狀，其中出血1次者96例，2次及以上者24例，同時合併動眼神經麻痺5例，輕偏癱8例，偏身感覺障礙2例，失語4例，同向偏盲2例;根據Hunt和Hess的SAH分級標準，入院時分為0級10例，I級21例，II級43例，III級37例，IV級-V級9例。
1、3影像學檢查
全部病人行腦血管造影檢查，120例中發現126個動脈瘤，包括前交通動脈瘤45個，後交通動脈瘤38個，大腦中動脈瘤20個，頸內動脈瘤18個，後組迴圈動脈瘤5個(椎基交界處2例，基底動脈頂端2例，小腦後下動脈1例)。
1、4診療方法
實行腦血管病人的入院綠色通道，患者進入醫院，經腦CT證實為蛛網膜下腔出血，即轉由神經外科(包括神經介入)醫師進行全程診治。早期全程綜合救治措施：實行腦血管病人的入院綠色通道，SAH患者入NICU監護病房監護，出現呼吸衰竭者急診氣管插管呼吸機輔助呼吸，急性腦積水者行腦室外引流，止血鎮靜止痛通便，做好心理護理等。在入院後即行血壓控制，直到動脈瘤得到控制。在患者生命體徵得以穩定情況下，控制患者顱壓及血壓，以口服藥物或靜脈滴注降壓藥物控制血壓在較低水平。一般在100/70mmHg左右，但平均動脈壓不低於70mmHg。以保持腦灌注。高血壓患者則控制血壓在基礎血壓的85％左右。血壓控制困難者多為顱壓高所致，需同時予降顱壓藥物。有急性腦積水患者立即行腦室外引流術，但要避免顱壓突然降低誘發出血。
抗血管痙攣：早期持續應用抗血管痙攣藥物如尼莫地平注射液。術後及早應用腰穿或腰蛛網膜下腔置管釋放血性腦脊液，使用3H治療等。生命體徵穩定後立即行全腦血管造影。
早期手術，全部病例均在72小時內行介入栓塞治療動脈瘤或行顯微手術動脈瘤夾閉術。其中血管內治療85例92個動脈瘤，手術治療35例35個動脈瘤。術後儘快釋放血性腦脊液，抗血管痙攣及控制顱內壓，保持腦灌注。防止併發症。
2、結果
生存者隨訪至少3個月。術前再出血2例。嚴重腦血管痙攣導致昏迷者6例。後期腦積水行分流手術8例。
死亡及致殘原因：主要為術前再出血，介入栓塞不全或手術夾閉失敗後再出血，腦血管痙攣及大面積腦梗塞;以及栓塞或顯微外科手術技術併發症，腦血管痙攣致腦梗塞，腦積水等。
3、討論
實行腦血管病人的入院綠色通道，是保證患者的生命危險在第一時間得到控制的關鍵措施。出血及再出血，急性腦積水，腦內血腫或硬膜下血腫，顱內壓增高是早期危重表現的原因。呼吸不規則及停止發生於少數危重患者，此時予及時氣管插管、呼吸輔助等復甦搶救，部分患者可能搶救成功。本組患者中有9例發生急性呼吸異常，予積極搶救後呼吸恢復，並行急診腦血管造影證實為動脈瘤後急診行介入栓塞治療動脈瘤獲得成功。其中6例患者1-2個月恢復到生活自理或半自理。有報道介紹在住院期間患者術前出血率可達16％及約1/6。破裂動脈瘤破裂出血死亡率46％。甚至達70％-90％。而多數再出血發生於2周內，最高峰在4-10天。[1-3]。腦血管造影證實為動脈瘤呈多囊，有子囊等不規則形狀時提示近期再出血可能性大。術前綜合救治措施就非常重要。鎮靜止痛：患者多有頭痛等表現，可能出現躁動焦慮，導致情緒波動，可造成血壓變化出現再出血可能。其再出血誘因有各種原因造成的血壓突然變化。良好護理及飲食，保持大使通暢，保持嚴格臥床休息。心理治療：良好的心理調節，耐心的心理治療，穩定患者情緒，減少不良心理刺激，利於患者度過術前再出血危險期，提高患者對治療的配合。早期手術，在患者病情及治療條件允許情況下，及早介入或開顱手術，將動脈瘤排出到迴圈之外，是解決再出血最有效的措施。本組僅有2例患者術前出現再出血。
手術方法及時機選擇：應當在發病後48-72小時內使用介入或開顱手術方法治療動脈瘤。3天后患者因腦血管痙攣出現，給手術造成困難，並影響手術後效果。早期介入治療可用於大部分急性破裂動脈瘤尤其前交通動脈瘤和後迴圈動脈瘤及高齡患者;早期開顱手術我們選擇用於後交通動脈瘤，大腦中動脈瘤及部分栓塞治療困難或失敗的前交通動脈瘤。介入治療動脈瘤通過血管內微導管向動脈瘤內送入微彈簧圈;部分寬頸動脈瘤輔以球囊再塑形、神經支架輔助，可實現大部分危重急症及有血管痙攣存在患者的早期治療，而不加重患者病情。由於微彈簧圈栓塞系統操作簡便、安全性高，特別適合於破裂動脈瘤的急診、危重病人的早期栓塞治療。[5]可做為動脈瘤患者的首選治療方法。對於導管不易到位、過於寬頸、巨大及其它考慮栓塞治療較困難的動脈瘤，以及栓塞治療失敗的患者，應在72小時內，在血管痙攣尚未嚴重前行顯微手術夾閉，以便在術中清除腦內血腫及蛛網膜下腔血液，術中予罌粟鹼減輕腦血管痙攣，術後及早行腦室外引流或腰蛛網膜下腔置管釋放血性腦脊液，予3H治療，減輕腦血管痙攣及造成的腦缺血。特別注意無論介入手術或開顱手術，手術全過程應注意微創觀念的指導，避免計劃不周，粗暴操作，加重損傷。在熟練的現代介入技術及顯微外科技術下，動脈瘤手術已更加安全。血管內治療和顯微外科治療同屬微侵襲治療範疇，各自有其優缺點。對於大部分顱內動脈瘤來講，二種方法均可選用，並可取得良好效果。
術後併發症防治：腦血管痙攣：術後及早行腦室外引流或腰蛛網膜下腔置管釋放血性腦脊液，保持引流高度，保持顱壓相對穩定。同時注意控制顱內壓及保持腦灌注。再出血：介入栓塞或動脈瘤夾閉術後應複查腦血管造影檢查動脈瘤栓塞及夾閉是否可靠，及早安排進一步診治。本組介入栓塞或動脈瘤夾閉術後各有一例患者因再出血入院，DSA證實為栓塞率<80％及夾閉不全所致。腦積水：為後期常見併發症，發生率一般為20-30％。出現原因為蛛網膜下出血後腦室阻塞及蛛網膜下腔回吸收障礙。出血後及早、反覆腰蛛網膜下腔放液及充分腦脊液置換，減少血細胞及代謝產物對腦脊液迴圈的影響，可減少出現腦積水的發生及程度。如腦積水持續存在，則應採取腦室分流手術。本組8例出現後期腦積水，予分流手術後好轉。
早期綜合救治措施的實施，包括實行院內腦血管病診療綠色通道，危重患者的生命支援和復甦，有力的術前再出血控制，早期腦血管造影，早期動脈瘤介入栓塞或顯微外科手術治療，早期控制血壓顱內壓及全程腦血管痙攣防治，及時處理蛛網膜下腔積血及顱內血腫，是搶救患者生命，促進生活能力及功能恢復，減少併發症的有效方法。
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