我國由於老齡化、冠心病一級預防滯後等原因，新發冠心病不斷增多，但是，目前冠心病的臨床實踐和疾病診治指南之間還存在不小差距，體現在：患者好轉出院後，並未得到規範化管理;對在院期間教導的生活方式日漸放鬆;服藥依從性也降低，特別是自行減少甚至停用一些改善預後的藥物;出現可疑症狀並未引起重視或及時就診;老年患者行動不便，疏於隨訪等。以上因素均不利於冠心病患者的預後，社群綜合干預措施不僅可以減少冠心病的危險因素，還能降低冠心病患者心臟事件發生率和病死率。經過三級醫院診治後的穩定冠心病患者病情穩定，應該納入社群慢病管理範圍，在社群醫院長期隨訪治療與病情監測，如果出現病變不穩定徵象，再轉診至三甲醫院進行冠脈造影或再血管化治療。
一、慢性穩定性冠心病的臨床特點與社群管理目標：
慢性穩定性冠心病包括明確診斷的無心絞痛症狀冠心病患者和穩定性心絞痛患者。
慢性冠心病患者平時的症狀主要表現為穩定型心絞痛發作，其原因是由於活動或氧耗量增加引起心肌缺血，表現特點是勞累或激動導致的前胸部(主要於胸骨後)陣發性的壓榨性、窒息感及附近部位的不適，持續數分鐘，可伴有心功能障礙，但無心肌壞死，往往經休息或舌下含服硝酸甘油後迅速緩解。穩定性心絞痛需要滿足以下標準：近60天內心絞痛發作的頻率、持續時間、誘發因素或緩解方式沒有變化，無近期心悸損傷的依據。
慢性穩定型冠心病治療的主要目標是預防心肌梗死、心力衰竭和死亡，從而延長壽命，次要目標是減輕心絞痛症狀，減少缺血發生，從而改善生活質量。其社群管理主要內容包括：1、宣傳健康生活方式，長期維持冠心病標準化治療方案，避免中斷治療導致心血管事件發生。2、監測藥物治療效果與不良反應。3、監測患者冠脈病變穩定情況，如果出現出現病變不穩定徵象，及時轉診。
二、冠心病危險因素社群管理：
冠心病危險因素包括：年齡、吸菸、糖尿病、高膽固醇血癥、高血壓、家族史、不良的生活方式等。當這些危險因素同時存在時，可發生協同效應增加冠心病的風險。焦慮、抑鬱、情緒激動往往是冠心病的導火索。除了年齡和遺傳因素外，影響其發病的危險因素大多都是可以改變的，血壓、血糖應控制在合理範圍內。血脂異常與飲食有關，所以要少吃動物性脂肪，攝入富含水果和蔬菜的低脂飲食、建議每日攝入鹽低於5g、限制酒精攝入，同時要戒菸，加強鍛鍊，控制體重，心態平和，疏導不良情緒。
慢性穩定性冠心病患者運動的益處遠大於風險，在有指導的漸進式康復運動中，出現嚴重心血管事件的發生率非常低，約在117000人小時才出現1例，多數患者在進行中等量的運動時不需要醫護人員監護。
吸菸使心血管患者病死率增加50％，戒菸的獲益在最初數月即可出現。在冠心病的確診患者，往往更容易意識到吸菸的危害，這時是督促戒菸的大好時機。
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