1、各位專家教授、各位同事、同學們晚上好!記得在上大學的時候，我就經常聽同學和老師說，某某教授就會用小柴胡湯，被人稱為小柴胡湯教授，後來我一直對這個所謂的小柴胡湯教授們不屑一顧，認為中醫講究的是辨證施治，僅靠一個小柴胡湯就能治病，是不可能的。可是，在長期的臨床用藥過程中，我確實認識到現實中，“小柴胡湯”教授確實可能存在。如果能靈活的將一個方劑用好，是非常了不起的。好了，言歸正傳，現在我與大家一起分享我在臨床運用溫膽湯的一些體會。
2、下面，我首先我簡單介紹一下溫膽湯
3、現在的溫膽湯有好些個不同版本，用藥有些不同。
4、追其本源，溫膽湯最早出自唐代王濤的《外臺祕要》中的《集驗方》由生薑、半夏、竹茹、枳實、陳皮和炙甘草組成。其中，半夏、竹茹、枳實各2兩，橘皮3兩，生薑4兩，甘草1兩。當然，我們在查閱資料的過程中發現，很多文章都寫該方來自於孫思邈的《千金方》。我在網上也看到了同樣的內容。
5、在《集驗方》中有這樣的描述“治大病後，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服溫膽湯方”
6、後世溫膽湯所載方藥與之有所不同。以宋代醫學家陳言的《三因極一病證方論》的溫膽湯為代表，《三因極一病證方論》的溫膽湯由半夏、竹茹、枳實各2兩，橘皮3兩，炙甘草2兩，白茯苓1.5兩，姜5片，大棗1枚，較《外臺祕要》增加了白茯苓、大棗，減少了生薑用量。
7、而在本科生用的新二版《方劑學》中的溫膽湯，是《三因極一病證方論》中的溫膽湯的組方一致。主治膽鬱痰擾證。表現為膽怯易驚，心煩不眠，夜多異夢;嘔惡呃逆，眩暈，癲癇等，而舌苔為白膩，脈弦滑的患者。
8、後世醫家有根據溫膽湯變化出了一些列方劑。
9、如黃連溫膽湯，該方出自清代陸廷珍的《六因條辯》，是在《三因極一病證方論》所載溫膽湯基礎上，去大棗、加黃連而成。黃連溫膽湯的主要作用是去燥化痰、清熱除煩。可治痰熱內擾所致多種病症。本方所治諸病，都有一個共同的發病特點：情志因素，故在臨床上多見情志異常的表現。
10、還有，溫膽湯的變方還有，《重訂通俗傷寒論》中的蒿芩清膽湯，溫膽湯加青蒿、黃連、青黛、滑石和甘草，主要治療1.本方證是以寒輕熱重，口苦膈悶，胸脅脹痛，吐酸苦水，舌苔膩，脈數為辨證要點。2.臨床上用本方可治療流行性感冒、急性胃炎、急性膽囊炎。
11、還有《世醫神效方》中的十味溫膽湯，是在溫膽湯的基礎上加用人蔘、熟地、五味子、遠志和酸棗仁等幾味中藥組成，就有益氣養血，化痰寧心的作用。
辨證要點 本方為治療膽鬱痰擾所致不眠、驚悸、嘔吐以及眩暈、癲癇證的常用方。臨床應用以心煩不寐，眩悸嘔惡，苔白膩，脈弦滑為辨證要點。
12、從以上可以看出，後世對溫膽湯的療效是十分肯定和推崇的。後世醫家也對溫膽湯的取名、功用都進行了如下評述。
13、葉天士在《溫熱論》有這樣的描述“氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也，彼則和解表裡之半，此則分消上下之勢，如溫膽湯之走洩。”
14、清代，張秉成在《成方便讀》說：張秉成《成方便讀》：“膽為甲木，其象應春，今膽虛即不能遂其生長髮陳之令，於是土得木而 達者，因木鬱而不達矣。土不達則痰涎易生，痰為百病之母，所虛之處，即受邪之處，故有驚悸之狀。二陳、竹茹、枳實、生薑，和胃豁痰，破氣開鬱之品，內中並無溫膽之藥，而以溫膽名方者，亦以膽胃甲木，常欲其得春氣溫和之意耳。”
15、“命名溫者，乃謂溫和之溫，非溫涼之溫也。”羅東逸在《醫宗金鑑》這樣描述。
16、清代，王晉三在《古方選注》中也說：“溫膽湯，隔腑求治之方也。熱入足少陽之木，膽氣橫逆，移於胃而為嘔，苦不眠，乃治手少陽三焦，欲其旁通膽氣，退熱為溫，而成不寒不燥之體，非以膽寒而溫之也。”。
17、清代，陳修園在《時方歌括》也有“熱除痰清而膽自寧和，即溫也。溫之者，寒涼之也。”的記載。
18、講了這麼多的概述，下面我就來講講我自己臨床應用的體會。溫膽湯可以用於治療多種疾病，如心血管系統疾病、消化系統疾病、內分泌系統以及一些疑難雜症。經過多年的我在臨床應用體會頗多，特別是經年來我對其進行了特別的關注，結合最近查閱的文獻，現總結如下。
19、首先，溫膽湯可以用於治療心血管系統疾病：如冠心病、高血壓病、心律失常、病毒性心肌炎及心臟神經官能症等。
20、第一，我們來看看溫膽湯治療冠心病。冠心病是臨床常見病、多發病。怎樣運用溫膽湯治療冠心病呢?只要患者有胸悶，苔厚膩的表現就可以用，溫膽湯合瓜蔞薤白白酒湯進行治療。中醫治療冠心病是非常有優勢的，而以往的重點放在血瘀、氣虛血瘀或寒凝等方面，但是在臨床上，由於痰濁引起的冠心病也不在少數，所以，可以從痰論治冠心病。但是要抓住舌膩脈滑，胸悶痛，口黏納呆，形胖痰多等表現，尤其是苔膩最為重要。
21、至於加減也尤為重要，其中，石菖蒲配鬱金，石菖蒲、鬱金二藥均能治療痰熱矇蔽心竅所致的熱病神昏。然石菖蒲芳香燥散，功能除痰開竅寧神、化溼和中開胃，鬱金辛散苦洩，性寒清熱，既入血分，又入氣分，既活血止痛，又涼血止血;還能清心利膽。二藥合用能有解鬱化瘀化痰的作用。還有薤白這味藥在用時，一定要用酒做藥引，因其主要成分只溶於乙醇，不溶於水。但是也有一些看法是瓜蔞薤白白酒湯含白酒，近代醫家認為能飲酒者可酌加少許(30-60ml)為引，不能飲酒者可免用白酒。
22、溫膽湯還可以用於治療高血壓病，表現為頭暈，心煩易怒，胃脘脹滿，舌紅，有瘀斑，苔黃膩，舌下靜脈迂曲，脈沉細的痰瘀互結，心絡受損之證，可以選用祛痰化瘀，清肝通絡的治法，用溫膽湯合四物湯加減，
23、可以在上方的基礎上，加夏枯草、菊花和珍珠母平肝，海藻、萊菔子、澤瀉、生龍骨及生牡蠣等藥增加其祛痰的力量。
24、在心血管疾病中還有一種疾病是心臟植物神經功能紊亂這個病，來我們科門診治病的病人，這種病不少，病人會表現為心悸，伴有胸悶胸痛，汗出頭暈，食慾不振，煩躁易怒，舌暗紅，苔黃膩，脈滑數。在中醫可以辨證為痰火擾心，心神不寧，可以選用清熱化痰、鎮心寧神的治法，也可選用溫膽湯。
25、並且在溫膽湯去半夏、生薑、甘草及大棗以免其溫燥滋膩，並且加石菖蒲和鬱金祛瘀化痰，以開心竅;川芎入心經，丹蔘入肝經，以養心藏血，
26、心神不寧者加平肝的珍珠母和草決明。
27、心律失常屬於“心悸”、“怔忡”範疇。如果症狀以心悸、胸悶煩躁為多，舌紅苔黃膩，脈弦滑數兼脈律不齊，則為痰熱(火)鬱阻，擾動心神所致，所以以清熱化痰、瀉火解毒、寧心安神為主，選用溫膽湯加黃連。
28、瓜蔞、天竺黃清熱化痰，寬胸利氣;石菖蒲、遠志開竅醒神;生龍齒鎮靜安神。
29、祛瘀可以加石韋和川芎這個藥對，其中，川芎是引經藥，與石韋配伍，升降氣機是治療心悸的中藥藥對。這是我在一本書裡看到的，開始我感到很奇怪，在教科書裡，石韋具有利水通淋，清肺洩熱。主要治療淋痛，尿血，尿路結石，腎炎，崩漏，痢疾，肺熱咳嗽，慢性氣管炎，金瘡，癰疽等病症的，可是，為什麼可以用在這裡，是取其利溼祛痰的作用吧。還可以在此基礎上加全瓜蔞、生牡蠣祛痰
30、溫膽湯還可以用於治療病毒性心肌炎：病毒性心肌炎在中醫學中，屬於“溫病”、“心悸”、“怔忡”、“胸痺”等範疇，其臨床特徵為：風熱毒邪侵犯肺部或溼熱侵犯腸胃，邪留中上二焦導致肺失宣發，脾失健運，毒邪不解，留戀不去，損傷於心，是心不能主血，而血脈瘀滯;痰溼蘊結化而為熱，熱痰傷及氣陰，從而心之氣陰兩虛，故而臨證以痰熱內蘊為標，心之陰陽氣血虧虛為笨，為本虛標實之證，病位在心，臨證以心悸、氣短、胸悶、煩躁、失眠多夢、口乾苦、小便短赤為辨證要點。
31、故治療當以理氣健脾為法，清化痰熱，寧心安神為要，方用溫膽湯加黃連以清心降火，化痰安中。方中黃連、黃芩苦寒瀉火，清心除煩;丹蔘活血通脈養血;黃芪益氣固表，託毒外出，和丹蔘相伍，調和營衛。
32、第二，溫膽湯還可以用於治療消化系統疾病：如慢性胃炎、膽汁反流性胃炎、反流性食管炎、酒精性肝病等。
33、慢性胃炎屬於中醫學“胃脘痛”和“痞證”範疇，認為本病的發生與飲食不節、情志失和、寒溫失調、脾胃虛弱有關。其總的發病機制是胃氣不和，氣機鬱滯，失於和降，絡脈絀急，不通則痛。臨床上以虛實夾雜，寒熱交錯居多。治療上應寒熱並投，補瀉兼施，理氣和胃，消痞散結。以脘腹疼痛。納差、乏力為主證，如伴有受寒加重，嘔吐泛酸，納差，大便稀溏，舌紅苔白膩，脈沉細，辨證屬於溼濁中阻，治療為理氣化溼，清胃理脾，可以用溫膽湯 + 菖蒲鬱金湯 + 金鈴子散。
34、胃酸少者，加吳茱萸、白芍;肝胃不和、痛涉脅肋者，加柴胡、白芍;胃酸多者，加烏賊骨、浙貝母;痛甚者，加延胡索、川楝子、白芍;失眠者，加首烏藤、合歡皮。
35、膽汁反流性胃炎：膽汁反流性胃炎，又稱為鹼性反流性胃炎，屬於內源性化學性炎症，其既可見於急性胃炎，又可見於慢性胃炎，是由於胃、十二指腸和膽囊疾病導致幽門關閉不全，以膽汁為主的鹼性十二指腸液(包括膽汁、胰液和十二指腸內容物)自上而下反流入胃，其中膽鹽和磷脂酶A等化學物質可降低胃、食管黏膜屏障功能，從而易受胃液及胃蛋白酶的損害，導致胃黏膜甚至食管下段的充血、水腫、糜爛，嚴重的還可以引起出血。膽汁反流性胃炎以胃脘灼痛、飽脹、噯氣、膽囊的協調運動功能改變有關。膽汁反流性胃炎屬於中醫學“胃脘痛”、“嘔吐”、“胃反”、“腹脹”等範疇。與脾胃肝膽有關，病機關鍵為本虛標實，虛實夾雜。本虛為脾失健運，升降失常;標實為肝胃不和，胃氣上逆，溼熱內蘊，胃絡瘀阻。治療以舒肝理氣，和胃降逆，標本兼治為原則。主證 劍突下燒灼感，胃脘脹痛，嘔吐泛酸，納差，頭暈頭痛，胸悶心悸，舌紅苔白膩，脈沉細。辨證屬於痰熱互結，氣機中阻，治法為祛痰清熱，理氣止痛，可以用溫膽湯 + 金鈴子散治療。
36、方用溫膽湯加清心的連翹、清肝的菊花和清相的黃柏，利溼的薏苡仁、車前草。
37、祛痰仍然選用豁透的菖蒲，行氣的木香和鬱金，同時，生牡蠣即可制酸又可軟堅。
38、酒精性肝病是由於長期大量飲酒所致的肝臟疾病，初期通常表現為脂肪肝，進而可發展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化，嚴重酗酒時可誘發廣泛肝細胞壞死甚或肝功能衰竭。近年來，此病發病率有明顯的上升趨勢。
39、在常規戒菸、戒酒，低脂、高蛋白飲食基礎上，加用溫膽湯加減方加黃連情熱，雞內金消酒積，當歸、丹蔘、粉葛活血逐瘀。
40、代謝內分泌疾病： 如代謝綜合徵、Ⅱ型糖尿病也有溫膽湯的適應症。
41、代謝綜合徵：代謝綜合徵(MS)是以中心性肥胖、糖尿病或糖調節受損、高血壓、血脂異常等多重心血管危險因素在個體集聚的症候群，以胰島素抵抗為共同病理生理基礎，以中心性肥胖為重要特徵。是糖代謝異常和心腦血管疾病的危險因素，是目前社會廣泛存在的一類疾病。臨床常見形體肥胖，周身睏倦，神疲嗜睡，少氣懶言，口乾口苦，頭昏目眩，或痛有定處，面板粘膜瘀斑，肌膚甲錯，舌紫暗或有瘀斑瘀點等症狀。
42、基礎方為：溫膽湯加黃連，黃芩10g，萊菔子10g，生山楂10g，川芎10g，天花粉20g。
43、Ⅱ型糖尿病多由飲食不節、素體陰虛、情志失調，導致肺、胃、腎虛損，發為消渴。胰島素抵抗是現代醫學的一個病理概念，古代中醫學對此尚無認識，但近十幾年中醫對胰島素抵抗的研究漸趨活躍，從對胰島素抵抗中醫症候相關性分析看，其與“痰”、“瘀”、“毒”關係密切。祖國醫學認為“痰”和“瘀”既是某種病理狀態下的病理產物，又是許多疾病的致病因素。糖尿病的發病因素如形體肥胖、飲食不節、情志失調、勞倦過度以及久病氣虛，均可直接或間接地形成痰瘀，從而導致痰瘀內阻，痰阻氣機，瘀阻血絡，氣血執行失常，臟腑功能失調，水谷精微不能輸布全身而發病。治療應以燥溼化痰，活血化瘀為法。
44、在溫膽湯的基礎上，加黃連清心除煩;丹蔘、水蛭、桃仁活血化瘀通絡。全方共奏祛痰化瘀之功。
45、溫膽湯還可以治療，高脂血症患者出現倦怠乏力、右上腹隱痛、形體肥胖、口中黏膩不爽，頭暈、腹脹，肢體麻木，胸悶，舌體胖，有瘀點、瘀斑，舌下靜，脈迂曲青紫，脈沉或沉澀。辨證屬脾虛失健，痰濁內蘊，治法為健脾祛痰，行氣止痛。
46、在溫膽湯的基礎上，加澤瀉、車前子及草決明，通過分利二便的方法，給溼邪一個出路;再加山楂、丹蔘和雞血藤，以痰瘀同治。
47、溫膽湯還可以用在治療婦科疾病中，如卵巢囊腫、子宮肌瘤、乳腺增生及更年期綜合徵。
48、先來看看卵巢囊腫，失眠，胸悶痰多，頭重目旋，口苦，噯氣泛惡，舌紅，苔黃膩，脈滑數。辨證屬於痰溼血瘀，溼熱下注。治法為燥溼化痰，活血化瘀。
49、方藥在溫膽湯的基礎上，加用是卵巢囊腫的形成於情緒有關，
所以，以菖蒲和鬱金調整患者情緒，用山慈菇專消囊腫。
50、以雞血藤和鬱金為卵巢及其附件的疾病常用的有效藥對，雞血藤能夠補血活血，通絡止痛。伸筋草能夠除溼消腫，舒筋活絡，二藥合用對於婦科疾病的疼痛，尤其是小腹兩側的疼痛效果良好。
51、第二種病是增生患者出現乳房脹痛，納差，口臭，口苦，月經色暗，舌紅，苔黃膩，脈滑數，辨證屬痰瘀互結，毒損乳絡，治法為祛瘀化痰，通絡止痛，52、治療在溫膽湯的基礎上，加生龍牡、海蛤殼軟堅散結，蒲公英、路路通、炒橘核疏通乳絡
53、加茵陳、澤瀉利溼祛痰;，散結;金鈴子散行氣。
54、子宮肌瘤出現月經提前，量多，色紅，質稠，納差，胸悶，雙下肢浮等症狀時，辨證為痰瘀阻絡，衝任不固，需要祛瘀化痰 調經散結
55、在溫膽湯的基礎上加生牡蠣和蒲公英軟堅祛痰通絡，桑白皮、澤蘭及車前子利水消腫，分利溼邪。
56、出現更年期綜合症，月經紊亂，頭暈目眩，口苦口黏，肢體麻木，煩躁易怒，下肢浮腫疼痛，舌體胖，有瘀點、瘀斑，舌下靜脈迂曲青紫，脈沉或沉澀等證者。辨證屬肝胃不和，痰瘀阻滯。治療宜燥溼化痰，活血化瘀，
57、更年期綜合徵多從腎虛論治，但有一部分病人也可診斷為，肝胃不和，痰瘀中阻證，也就是表現為上述症狀和舌脈，這是我們可以用溫膽湯加四逆散。
在加金鈴子散行氣，雞血藤老鶴草止痛，尤其是腰痛。
58、枳殼配柴胡調和肝胃，茵陳、澤瀉和薏苡仁淡滲利溼，消腫。
59、另外，溫膽湯還可以治療其他一些病證。如失眠、抑鬱及水腫等。
60、首先，我們來看看失眠。失眠：失眠屬於中醫學“不寐”範疇，指經常不能獲得正常睡眠為特徵的一種病症。主要臨床表現有：①入睡困難，超過0.5-1h仍不能入睡;②不能熟睡;③早醒，醒後無法再入睡;④多夢，拼拼從噩夢中驚醒，自感整夜都在做夢;⑤伴隨症狀有疲勞感，不安，全身不適，無精打采，反應遲鈍，頭痛，注意力不集中;⑥發病時間可長可短，短者數天可好轉，長者持續數日難以恢復。一般習慣將連續3周以上的睡眠障礙視為失眠。採用人工合成的鎮靜、催眠藥，但患者在長期大量服用安眠藥後，可出現程度不等的心理依賴、反跳性失眠及慢性中毒症狀。如果失眠，伴有胸悶痰多，頭重目旋，口苦，噯氣泛惡，舌紅，苔黃膩，脈滑數。辨證屬痰瘀互阻，擾動心神者，可以用燥溼化痰，活血化瘀。
61、可以在溫膽湯的基礎上加;黃連、膽南星清熱燥溼化痰;五味子酸甘化陰，助半夏斂陽入陰;酸棗仁養肝血，安心神;百合、珍珠母涼血清熱除煩安神。
62、抑鬱症是以顯著的心境低落為主要特徵的精神障礙，常伴有相應的思維和行為改變，具體表現為持續性情緒低落，憂鬱，心境惡劣，焦慮，激動，恐懼，失眠，記憶力下降，思維消極、悲觀和自責，自卑，行動遲緩，精力減退，缺乏興趣和活力，無精打采、身心疲憊，對周圍事物不感興趣，對工作沒有熱情。現在抑鬱症以成為全球第二大高發病，且易復發，現在全球平均100人中就有3人環遊抑鬱症。抑鬱症不僅嚴重威脅患者身體健康，同時也給患者家庭帶來沉重的精神和經濟負擔。西藥抗抑鬱要治療抑鬱症多因不良反應較大，而使患者用藥依從性差，難以完成全部療程。中醫治療抑鬱症歷史悠久，方法頗多，效果良好，不良反應少，患者易於接受。
63、中醫學中雖無抑鬱症病名，但與其相類似的描述散見於“鬱證”、“髒躁證”、“癲證”等篇章中。對精神負擔過重所致的抑鬱症，一般採取舒肝理氣法治之，然用舒肝理氣無效時，擔當肝主疏洩，氣機調暢，津液執行正常，若情志內傷，氣鬱化火，煉津為痰，上擾清竅，則會出現精神活動的異常，因此患者還會有舌質紅，舌苔黃厚膩，舌下靜脈淡紫，此時的主要病機為痰瘀交阻，矇蔽清竅，治宜祛痰開竅，活血化瘀。
64、在溫膽湯的基礎上，加菖蒲、鬱金祛溼開竅，丹蔘活血化瘀，大黃清熱通下。
65、最後，在臨床上還會遇到一些水中的病人，顏面下肢水腫，胸脘痞悶，納差，乏力，夢多，小便短赤大便乾結，舌質紅，舌苔黃厚膩，舌下靜脈淡紫，辨證屬溼熱內盛，壅滯三焦。治療可以清熱利溼，通利二便。選用溫膽湯 + 三仁湯。
66、其中，仙鶴草補氣和血，增加推動力，全瓜蔞清熱祛痰，清利水之上焦，
67、車前子、萊菔子、草決明使溼熱從二便而走，清利水之下焦，金鈴子散調暢氣機，清利水之下焦。
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