科室: 神經外科 主任醫師 屈建強

  選擇性脊神經後根阻斷術是目前治療痙攣性腦性癱瘓的有效手術方法。痙攣性腦癱通常認為是由於腦皮質及腦部下行性抑制性傳導通路損傷後,對γ運動神經元抑制作用減弱,造成γ運動纖維興奮性增強,引起肌梭敏感性增加,產生異常放電,通過肌梭Ia類傳人纖維,作用於α運動神經元,導致肢體肌肉痙攣性收縮。

  基於上述痙攣的病理生理學機理,選擇性地阻斷後根內的Ia類傳入纖維,保留其他感覺神經纖維,阻斷脊髓反射中γ環路,從而解除或緩解肢體的痙攣。解除上肢痙攣癱採用選擇性阻斷頸部脊髓的(C5~T1)脊神經後根中的Ia類傳入纖維,下肢則選擇性阻斷腰骶段(L2~S1)脊神經後根的Ia類傳入纖維。

從構成上講,後根內含有多種神經纖維,根據功能不同,可分為:

①面板深、淺感覺纖維,

②肌、腱感覺纖維,

③內臟感覺纖維。

根據纖維形態及生理特點可分為:

①A類纖維,為粗大的有髓纖維,直徑在3~20μm左右,傳導速度快;

②B類纖維,有髓,直經約3μm,傳導速度較A類纖維慢;

③C類纖維,無髓纖維,傳導速度最慢。

根據髓鞘的情況可分為:

①有髓纖維,

②無髓纖維。與後根不同,前根的纖維構成則較為單一,均為有髓運動纖維,根據其功能的不同,大致可分為支配梭外肌的α運動神經纖維和支配梭內肌的γ運動纖維。

  最近十幾年的研究結果表明,在前根內含有少量的無髓感覺纖維,至於這些感覺纖維的功能一般認為是軀體感覺傳入纖維。射頻選擇性脊神經後根阻斷術治療痙攣性腦癱已經達到世界先進水平。方法是全麻下,直視脊髓側後方脊神經後根,並已自然分成若干小束,電刺激小束誘發肢體痙攣,測其閾值,結合痙攣所在部位及程度,選擇性阻斷相應節段後根中閾值低的小束,目前手術的水平已經能夠做到只解痙、不降低肌力和不損害本體感覺;做到有重點、特異性地降低某肌或肌群的張力或肌力,以建立關節周圍新的動力平衡,糾正非固定畸形,預防固定性畸形的發生或加重,改善肢體坐、爬、跪等動作靈活性和站立、行走的穩定性。

  攣縮和關節畸形問題

  肌肉,骨骼系統的活動受到與之有密切關係的結締組織(肌腱、韌帶、筋膜、關節囊)狀態的影響。結締組織的纖維成分是由膠原纖維、網狀纖維和彈性纖維組成。當組織受到損害或在結締組織的纖維之間有纖維蛋白的沉積,這些成分常常是新生和破壞交織在一起維持著生理狀態。

  體內有肌腱和韌帶的組織膠原纖維是按長軸的方向有規律的排列的緻密結締組織和在一定的範圍內富於活動性的疏鬆結締組織。已經攣縮的關節中韌帶和關節囊主要是膠原纖維成網狀多層堆積更緊密排列,纖維與纖維之間間隙減少,活動性差,纖維本身彈性下降,成為沒有活動性的非常堅韌的緻密結締組織。組織痙攣持續過久,就有軟組織的細胞浸潤,纖維蛋白滲出,結締組織增生,逐漸形成緻密結締組織變為攣縮。

  早期的功能鍛鍊,保持正常的關節活動範圍的意義就是要防止攣縮,主要預防方法是輕柔的手法在關節活動範圍內活動關節,可以促進區域性血液迴圈,保持肌腱、韌帶、筋膜、關節囊適宜的緊張度。如果對已嚴重攣縮組織強行不當按摩手法,會造成區域性水腫出血而加重攣縮。在實際治療過程中,由於一些非正規人員不瞭解醫學基本知識,採用粗暴的按摩手法,造成肌腱嚴重損傷甚至肌腱斷裂,使原來具備功能的肌肉喪失功能。

  維持正常關節活動範圍與其治療已經發生的關節攣縮,預防攣縮更重要、容易和實用。健康人在日常生活動作中,無意識地活動各個關節,保持了正常的關節活動範圍,而不發生攣縮。而腦癱患者因為痙攣存在,不能靈活自主活動,自我不能克服不良的姿勢和肢體位置,關節活動範圍受到限制,又不進行功能訓練,或者即使訓練也可能出現攣縮。維持正常的關節活動範圍的目的直接就是預防攣縮。方法大致可分為三類,被動運動、自主介助運動和主動運動。訓練量:各關節在正常的活動範圍內,每次反覆活動3回,每日早晚各一次,有效地進行活動。具體方法見家庭功能訓練方法一節。

  外科手術問題

  對於已經攣縮的關節或者關節變形就要考慮手術治療,手術治療應該非常慎重。外科治療選擇病例特點是均存在肌張力增強(痙攣),按Ashworth5級法平均3級以上。

  上肢:伴有腦癱手、腕屈、前臂旋前、屈肘等部位的畸形,個別病例有肩畸形。

  下肢:下垂足,馬蹄內翻足,馬蹄外翻足,扁平足,膝關節屈曲攣縮,髖關節屈曲攣縮,內收肌攣縮等畸形,並在相應部位表現出運動障礙。日常生活中,患肢(手)分為完全使用者,輔助者,不用者。單純採用上肢軟組織手術者。

  按病情行下列手術,如前臂屈肌群起點下移,尺側腕屈肌或旋前圓肌代橈側腕長短伸肌,掌長肌代拇長伸肌或拇長展肌,指淺、深屈肌腱,拇長展肌腱延長,前臂骨間膜鬆解,個別行腋神經或肌皮神經部分切斷。單純下肢軟組織手術有跟腱延長,脛後肌延長,脛前肌外移,脛後肌前移,國繩肌延長或止點上移,內收肌切斷,髂腰肌止點上移。常見的骨性手術在為腕關節融合,距下關節外固定等。

隨防結果所有病例都有不同程度的治療效果。從畸形改善、肌力平衡、痙攣解除、肢體功能及手的靈活性等幾個方面評價,單純上下肢軟組織手術者以畸形改善、肌力平衡為著。選擇性脊神經後根阻斷術以痙攣降低,肢體靈活性提高為著,選擇性脊神經後根阻斷術補充軟組織手術,效果最為滿意。肢體痙攣在嬰幼兒期或患病初期痙攣導致功能障礙是主要的,隨著年齡增長逐漸出現軟組織攣縮。

對於有嚴重痙攣或年齡較小是就有攣縮開始的患兒,在痙攣狀態下行軟組織手術,畸形易復發,肌力不易平衡或出現與原有畸形相反的畸形,肢體靈活性差。對於痙攣和固定畸形都較嚴重的病例,經驗是一期行選擇性脊神經後根阻斷術解除痙攣,二期行軟組織手術或骨性手術(骨性手術一般在12歲以後施行)。這樣既發揮各類手術的優點,又彌補了各自的不足,使病人從畸形改善,肌力平衡,痙攣解除,肢體功能及手靈活性等幾個方面得到有意義的治療。

  在治療的過程中有一個基本的觀念值得注意,即手術直接的效果只是解決了痙攣,肌力不平衡,關節畸形等基本問題,是為功能恢復創造條件。特別是上肢,術前病人可能經常避免使用受影響嚴重的手,這對預後也有很大關係。應向家屬及患者講明,儘可能使用患肢,使其正常發揮功能,這對術後改善功能是有幫助的。功能訓練是術後的重要內容,是療效的重要保證,可以說手術和訓練缺一不可。包括基本動作、肌力、生活動作、協調與靈活性的訓練。

  不隨意運動和共濟失調問題

  病變部位在腦的基底節和錐體外系,病人表現出連續性,無規律性,無目的性的動作,即手足徐動。精神緊張易受刺激或有意識的抑制這類動作時,症狀則加重,睡眠時消失。共濟失調時其病變在小腦,主要是軀幹或行走時的不自主運動和平衡力差。

  手足徐動、共濟失調被看作是上述所有手術的禁忌證,因為手術並不能使手足徐動、共濟失調患者異常活動減輕,特別是對手與上肢功能障礙不可能得到有效的治療。對於這類病人治療應該是以主動的、自我的正常動作訓練為主,通過有意識的主動進行正常動作訓練來克服不隨意的動作。

  特別注意此類病人的訓練,應該在使病人感到比較輕鬆,愉快的環境下進行,訓練的過程中不能造成病人的精神緊張或讓病人感到壓抑如喝斥病人,被動活動時感到疼痛等。最好根據患者日常的生活習慣和愛好,配合一些輕鬆,優雅,節奏趨緩的音樂,音量不能大或有噪音。

  高壓氧治療問題

  新生兒缺氧、缺血性腦病是造成新生兒早期死亡和智力發育障礙的主要原因。國內外在新生兒期採用高壓氧治療取得了令人鼓舞的效果。其原理:通過提高血氧分壓使腦血管收縮,腦血量減少,腦水腫減輕,顱內壓降低,打斷了腦缺氧-腦水腫-顱內壓升高之間的惡性迴圈。雖然腦血流量減少,但由於血氧含量增加,血氧彌散能力增強,腦組織的氧供反而增高,從而改善和糾正了腦組織的缺氧狀態。療效與開始治療的年齡有關,治療早效果好。應利用新生兒期、嬰兒期(1歲以內)神經系統可塑性強這一最佳時機進行治療,1歲以後效果不明顯。

  支具使用問題

  可以作為治療的輔助手段,控制手足徐動等不自主的動作,改善姿勢,預防畸形的發生,但對已發生的畸形,特別是軟組織攣縮較重的或已產生髮育性的骨性畸形則作用不大。其中值得注意的是支具對年幼的兒童會影響骨骼的發育,所以對年齡較小的腦癱患兒配戴時要格外注意。不適當的使用支具會影響正常肌肉力量的發揮,使部分肌肉不能發揮作用,並使肌肉變成廢用性萎縮。年齡小的兒童因肢體不斷髮育,原來尺寸合適的支具隨年齡增長,需不斷更換。支具的配製要因人而異,無定型支具可以適合各種型別的腦癱患者。

  藥物治療問題

  到目前為止,還沒有令人信服的藥物可以使腦癱的腦病變得到有效治療。很多藥物提示,治療腦癱主要是指在腦癱發生早期,腦發育尚未成熟階段通過藥物改善腦迴圈。實際上,腦癱在發現並被診斷時,腦病變早已不可改變。此時藥物治療對腦病變沒有幫助。很多家長不瞭解這一點,而在經濟上、物質上造成很大的浪費。藥物僅可以用於控制手足徐動型和強直型腦癱的手足徐動或肢體強直症狀,但效果並不令人滿意。30年前就有人使用苯酚或酒精阻滯注射神經-肌接頭處,目的是減少痙攣,但沒有長久的療效,多在注射後半年症狀復發,並給進一步治療帶來困難。

注:此資訊源于網路收集,如有健康問題請及時咨詢專業醫生。


相關問題





| 私隱政策 | 聯繫我們 |

© Copyright 2023 LOOKUP.TW Rights Reserved.